La prise en charge de la victime doit démarrer le plus tôt possible. C’est à dire sur le lieu de l’accident. Les conséquences d’une réanimation initiale mal conduite ne peuvent être inversées ultérieurement même par une thérapeutique optimale en milieu de réanimation.

COMPÉTENCES A ACQUÉRIR

1- Réaliser un bilan clinique d’un noyé après son dégagement

Connaissances indispensables :

• Les moyens d’évaluation des fonctions ventilatoires, cardiocirculatoires et neurologiques
• Les lésions traumatiques à rechercher

2- Mise en œuvre sur place après alerte, des mesures d’assistance cardiorespiratoire et d’immobilisation

Connaissances indispensables :

• Les gestes de secourisme à effectuer en fonction du bilan clinique
• Les gestes à éviter : compression abdominale, mobilisation du rachis…

3- Mise en œuvre dans une ambulance médicalisé (SMUR) ou dans un service d’urgence, les mesures spécialisées vis-à-vis des défaillances vitales constatées.

Connaissances indispensables :

• Le conditionnement nécessaire pour évaluer et surveiller ces fonctions vitales
• Les traitements de ces défaillances, et leurs indications respectives notamment en cas d’œdème pulmonaire, d’ICA, d’ACR, de troubles du rythme cardiaque…

4- Orienter la victime vers le domicile ou le service approprié en fonction des bilans cliniques et paracliniques

Connaissances indispensables :

• Bilan clinique des fonctions vitales, examens complémentaires utiles pour compléter cette évaluation et décider de l’orientation du patient.

I/ DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

POPULATION JEUNE : moins de 20 ans dans plus de 50% des cas.

150 000 décès /an dans le monde, 150 en Tunisie. 120.000 handicapés /an (de plus en plus nombreux) en raison des progrès de la réanimation

II/ CIRCONSTANCES

NOYADES PRIMAIRES OU NOYADES VRAIES (90%) : accidents concernant une population jeune, sachant peu ou pas nager.

2 pics de fréquence : 1 à 4 ans (accidents domestiques : baignoires, piscines) et adolescents (accidents maritimes le plus souvent).

NOYADES SECONDAIRES OU HYDROCUTION (10%) : population âgée ayant une pathologie responsable de troubles brutaux de la conscience entraînant une immersion

• Accidents neurologiques : épilepsie, traumatismes crâniens
• Accidents cardio-vasculaires : IDM, Troubles du rythme cardiaque, Syncopes +++ (allergiques, thermo différentielles…)

Ces noyades secondaires se distinguent par une relative protection des poumons vis à vis de l’inhalation de liquide de bain ou de vomissements. Ils réalisent ainsi des poumons «secs» qui les différencient des poumons «humides» des noyades primaires.

A noter une nomenclature anglo-saxonne différente et distinguant :

• Drowning, noyades ayant entraîné le décès, avec poumons humides «aspirations +» ou secs «aspirations-»
• Near drowing, noyés ayant survécu avec poumons humides «aspiration +» ou poumons secs «aspiration-».

III/ MÉCANISME DE L’ASPHYXIE DES NOYADES PRIMAIRES

Une asphyxie brutale dont le mécanisme principal est les apnées obstructives répétitives.

Ces apnées sont un réflexe destiné à éviter l’inhalation d’eau de bain en début de noyade. Leur répétition aboutit à une hypoxie plus ou moins sévère, pouvant entraîner dans certains cas un ACR.

Accessoirement à cette asphyxie, contribuent secondairement :

1- UNE INHALATION :

• Liquide de bain : quantité modérée à faible, en raison de la protection par les apnées obstructives. Il n’ y a ainsi jamais d’inhalation massive d’eau de bain contrairement aux conceptions anciennes sur les noyades.
• Liquide digestif : cette inhalation est toujours différée (après le dégagement) et survient lors des vomissements spontanés ou des manœuvres intempestives de compression abdominale. Les effets des liquides en provenance du tube digestif sont habituellement plus nocifs, pouvant engendrer un véritable SDRA.

2- UN OEDEME PULMONAIRE CARDIOGENIQUE:

Le plus souvent discret (interstitiel) et différé. La dysfonction VG résulte à la fois des hyperpressions thoraciques et probablement aussi d’une ischémie myocardique.

Les classifications physiopathologiques classiques opposant noyades en eau de mer entraînant hypovolémie, hypernatrémie…, des noyades en eau douce (baignoires, piscines) engendrant hypervolémie, hyponatrémie et qui résultent de travaux expérimentaux, ne se vérifient pas en clinique humaine en raison de la faible quantité d’eau de bain inhalée dans les poumons.

IV/ LE TABLEAU CLINIQUE DES NOYADES PRIMAIRES:

1- UN TABLEAU D’IRA

Brutale de gravité variable de la simple polypnée jusqu’à l’arrêt circulatoire. Ce dernier constituant un virage pronostique dans l’évolution d’une noyade en précipitant les dégâts neurologiques.

2- DES SIGNES ASSOCIES

• à rechercher : traumatique cervical en particulier.
• à respecter : distension abdominale et troubles ioniques tels que hypernatrémie (fugaces et spontanément réversibles).

L’essentiel de la prise en charge va concerner la fonction ventilatoire et éventuellement les altérations cardiocirculatoires associées.

2 remarques importantes sur ces défaillances vitales lors des noyades :

• a) Les indications de l’intubation trachéale et de la VM doivent être très larges car l’intubation assure une oxygénation optimale et permet de drainer les voies aériennes en les protégeant.
• b) Les troubles circulatoires sont le fait principalement de l’hypoxie et accessoirement d’une IVG. Assistance ventilatoire et éventuellement adrénaline en sont le traitement. Le remplissage vasculaire ne peut avoir que des effets délétères en raison de l’IVG.

V/ NOYADES : PRISE EN CHARGE DES NOYADES PRIMAIRES:

BILAN CLINIQUE

• Ventilatoire - Circulatoire – Neurologique - Traumatique
• SOINS SUR PLACE +++
• Décisifs vis-à-vis du pronostic final
• PLS, LVA, RCP basale
• Attention aux fractures cervicales !
• TRANSPORT MÉDICALISÉ

Ventilation :

• Oxygène à haute concentration (sonde nasale, masque, sous pression positive (CPAP)
• Intubation +++ (indications très larges)
• Ventilation manuelle ou mécanique

Assistance cardiocirculatoire

• Voie veineuse
• Adrénaline si ICA ou ACR
• Antiarythmiques ou CEE si troubles du rythme

ÉVALUATION HOSPITALIÈRE SYSTÉMATIQUE

• Des fonctions ventilatoires, circulatoires, neurologiques, …
• RP – ECG – Natrémie (+ enzymes cardiaques si troubles ECG)

ORIENTATION

1. Bilan clinique et paraclinique normaux : Retour à domicile
2. Altérations discrètes : TRAITEMENT HOSPITALIER
3. Troubles cliniques patents : SOINS INTENSIFS

Hospitalisation systématique en Réanimation si troubles de la conscience ou OAP (RP)

1- ASSISTANCE VENTILATOIRE

• FiO2 max
• Pression positive si OAP

2- ASSISTANCE CARDIO- CIRCULATOIRE

• ICA : Adrénaline
• IVG (OAP) : Adrénaline + Furosémide

3- AUTRES

• Hypernatrémie si noyade en eau de mer (à respecter : spontanément réversible)
• Alcalinisation si acidose métabolique
• Réchauffement si nécessaire

VII/ NOYADES PRIMAIRES : paramètres pronostiques

Terrain : âge et tares

Caractères Noyades :

• Durée immersion
• Délai de prise en charge

Paramètres Cliniques :

• Survenue d’un ACR +++
• État neurologique et son évolution.

© Dr. S. Bouchoucha - Réanimation médicale - CHU F. Hached Sousse

LES DIFFÉRENTS STADES CLINIQUES :

L’examen clinique du noyé doit être rapide, il évalue les signes vitaux suivants :

L’état de la conscience : Préciser l’existence ou non des troubles du comportement (agitation, logorrhée, euphorie, ...), une obnubilation ou un coma.

L’activité respiratoire : En précisant la fréquence respiratoire, l’amplitude de la respiration et l’existence ou non des signes de lutte. L’auscultation pulmonaire cherche des râles crépitants.

L’état hémodynamique : En précisant le pouls, la tension artérielle et la coloration des téguments.

L’association de ces signes constitue la base de la classification en quatre stades cliniques de gravité croissante chez les victimes de noyade.

- Noyade stade I ou aquastress:

Le sujet est conscient, la respiration est efficace, les pouls et la tension artérielle sont corrects. Il s’agit d’une simple réfrigération. Le patient est angoissé et présente souvent un épuisement musculaire.

- Noyade stade II ou petite hypoxie:

Le patient est toujours conscient, le pouls et la tension artérielle restent stables, mais il a des troubles respiratoires avec encombrement des voies aériennes. Le patient tousse et crache, il est plus ou moins cyanosé, épuisé, angoissé et frissonnant.

- Noyade stade III ou grande hypoxique:

Le pouls et la tension artérielle restent à ce stade encore corrects, le patient présente une altération de l’état de conscience : Il est agité, euphorique, obnubilé ou comateux, mais aucun de trouble neurovégétatif n’existe. Ces anomalies traduisent déjà une hypoxie plus importante. Le patient peut présenter des crises convulsives. A cette altération de l’état de conscience s’associe un encombrement broncho-pulmonaire important.

- Noyade stade IV ou anoxique:

A ce stade s’associent :

• Des troubles de la conscience : coma, avec possibilité de troubles neurovégétatifs et des crises convulsives.
• Des troubles respiratoires : apnée, le patient présente une cyanose des lèvres et des extrémités.
• Des troubles cardio-circulatoires graves : le cœur bat encore mais son état est instable. Le patient présente un danger imminent d’arrêt cardiaque. Au maximum, le noyé est en état de mort apparente : apnée, absence de pouls au niveau de deux gros troncs artériels (carotide et fémorale).

La prise en charge de la victime doit démarrer le plus tôt possible. C’est à dire sur le lieu de l’accident. Les conséquences d’une réanimation initiale mal conduite ne peuvent pas être inversées ultérieurement même par une thérapeutique optimale en milieu de réanimation.

CE QUE DOIT FAIRE LE SECOURISTE :

• PLS (position latérale de sécurité) si coma.
• Semi assis si détresse respiratoire.
• Libération des voies aériennes.
• Oxygène au masque
• Réanimation cardio-respiratoire si arrêt.
• Protection thermique (déshabillage, séchage).
• Appeler le SAMU
• Maintenir l’oxygénothérapie durant le transport

POUR SAVOIR PLUS:

• BOUHAJA B., BEN CHEIKH M., BEN AMMAR MS.: La noyade, notions essentielles. Éditions SAS – Tunis 1997.
• ARRIOT P., & COLL.: Réanimation pré hospitalière. Édition Frisson- Roche, 1995.
• UIAVARC M., & Coll. : Noyade en eau de mer, aspects cliniques et thérapeutiques. Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1991, 7, N°4, 191-194.
• ENARD M., & COLL.: Noyades : de la physiopathologie au traitement. Urgences (1990) 9, 417 – 424.
• UNGER PF. : La noyade. Réan. Soins intens. Méd. urg. 1990 – 6 – N°1, 23 – 26.
• Arc LEONE, Skander CHÉRIF, Claude MARTIN : La noyade, prise en charge pré hospitalière, http://www.urgencepratique.com

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