La clinique, pilier de la stratégie diagnostique
Slaheddine Bouchoucha - Réanimation Médicale – Hôpital Farhat Hached – Sousse
Une douleur thoracique aiguë peut résulter de pas moins d’une trentaine de pathologies thoraciques (cardio-vasculaires, pleuropulmonaires, pariétales …) ou extra thoraciques (digestives en particulier). Certaines d’entre elles, constituent une menace imminente qu’il s’agit d’identifier dans les plus brefs délais.
L’urgentiste est le premier concerné par ce challenge. Parmi les outils dont il dispose pour démêler l’écheveau des pathologies en cause, l’examen clinique (l’interrogatoire en particulier) en constitue la pièce maîtresse.
Sa maîtrise (connaissances sémiologiques) et son bon usage (définition d’une stratégie) permet d’orienter rapidement le diagnostic et de choisir les examens de confirmation diagnostiques les plus pertinents. En somme un gain de temps et de moyens.
Des éléments sémiologiques simples permettent en effet de définir une stratégie basée d’abord sur le siège de la douleur et secondairement sur les caractères sémiologiques de chacune d’entre elles : contexte de survenue, modalités d’installation, signes d’accompagnement…
1- Les douleurs thoraciques médianes et profondes (DTMB) sont ainsi le premier groupe de diagnostics à considérer en raison de la gravité des pathologies en cause. Celles-ci comporte en premier lieu, les douleurs d’origine coronaire (angor, jusqu’à l’IDM) dont la fréquence domine de très loin les autres diagnostics et dont la sémiologie clinique spécifique (irradiations en particulier), associé aux signes ECG et aux modifications enzymatiques (myoglobine, troponine, CPKmb) permettent dans la majorité des cas d’affirmer le diagnostic.
Loin derrière ce premier diagnostic, les DTMP doivent évoquer la dissection aortique quand les douleurs s’orientent vers le dos et le bas et les péricardites quand elles sont modifiées par la position ou la respiration du patient.
L’échocardiographie et la TDM hélicoïdale sont pour ces pathologies les moyens de confirmation diagnostique appropriés.
2- Le 2ème groupe de douleurs thoraciques aigues à envisager sont les douleurs latérales et profondes. Ces douleurs en fait réalisent plutôt « des points de côté », ayant la particularité de s’exacerber lors des efforts de toux ou à l’inspiration profonde. Elles se distinguent aussi par leur association quasi constante à des signes respiratoires : la toux mais surtout la dyspnée qui peut évoluer vers un tableau de détresse respiratoire.
Cette association, point de côté - dyspnée, est très suggestive de pathologies pleuropulmonaires: les pleuro pneumopathies infectieuses, les épanchements pleuraux et embolie pulmonaire, sont les principales pathologies en cause.
Les contextes spécifiques de chacune d’entre elles et la RP permettant de les différencier. Quand cette dernière est normale, un syndrome embolique doit être suspecté et la pratique d’une TDM spiralée envisagée.
3- Le 3ème groupe des douleurs à considérer dans la hiérarchie de gravité, est celui des douleurs projetées. Elles méritent, par leur fréquence et le piège diagnostique qu’elles représentent, une attention particulière.
Plusieurs organes abdominaux peuvent en effet, projeter les douleurs vers le thorax, sa partie basale, le plus souvent : le foie, le pancréas, l’estomac, le colon.
Mais c’est incontestablement les douleurs liées à des pathologies du bas d’oesophage qui posent les problèmes diagnostiques les plus ardus, en raison de leurs similitudes et de leurs intrications avec les douleurs coronariennes.
Pour les autres organes en cause, la recherche minutieuse d’une sémiologie clinique spécifique, associée éventuellement aux données de l’imagerie permettent aisément de ramener le diagnostic au viscère concerné.
4- Quand les douleurs thoraciques sont superficielles et que de plus, elles sont exacerbées par les mouvements respiratoires ou réveillés par la pression, des étiologies pariétales sont à évoquer. Celles-ci sont essentiellement représentées par les pathologies ostéoarticulaires (infectieuses, traumatiques, tumorales …) ou nerveuses (zona, …). Ces pathologies moins menaçantes, doivent néanmoins être identifiées ou suspectées par l’urgentiste.
5- Le dernier groupe de douleurs thoraciques aigues susceptibles de concerner l’urgentiste est représenté par les douleurs dites fonctionnelles, c’est à dire ne relevant d’aucune pathologie organique.
Leur fréquence est croissante et pose parfois de difficiles problèmes diagnostiques en raison de leur similitude notamment avec les douleurs angineuses.
Elles sont en fait suggérées par le terrain particulier des plaignants (anxieux, neurotoniques…) et le fait que les douleurs en cause ne présentent pas de cohérence sémiologique permettant de les rattacher à une étiologie précise, ou de constance dans le temps.
Ce terrain, ces incohérences et variabilité sémiologiques, et surtout l’exclusion documentée de tout autre diagnostic, autorisent à en porter finalement le diagnostic.
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