L’exposition au sang (AES) ou au liquide biologique (liquide amniotique, pus, ..) est un accident fréquent chez les professionnels de santé. Elle survienne après piqûre ou blessure avec un instrument souillé (aiguille de seringue, lame de bistouri,…) ou même après contact avec du sang ou liquide biologique sur une muqueuse (yeux, bouche) ou une lésion cutanée préexistante.
Risque:
Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers, en particulier les virus VIH (Sida), VHB (Hépatite B), VHC (Hépatite C). Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors d’un AES est variable selon le virus en cause, le mode d’exposition et le liquide biologique concerné. Quels que soient les virus considérés (VIH, VHB, VHC), le risque de transmission au soignant après AES est fortement lié au niveau de charge virale plasmatique du patient source au moment de l’accident. Le risque est maximum en cas d’exposition au sang ou liquide biologique d’un patient à sérologie positive.
Le risque est important en cas d’accident avec une aiguille creuse de prélèvement veineux ou artériel contenant du sang. Le risque est intermédiaire s’il implique une aiguille préalablement utilisée pour une injection sous-cutanée ou intramusculaire, ou une aiguille pleine (aiguille à suture…). De même, le risque est minime en cas de piqûre au travers de gants. Enfin, il est encore plus faible en cas de projection cutanéo-muqueuse (yeux, bouche,..).
Conduite à tenir:
1. Désinfecter en urgence :
Nettoyer la peau avec : eau et savon, Dakin® (ou à défaut javel 9° chlorométrique dilué au 10%) ou Betadine® en assurant un temps de contact d'au moins 5 min. L’alcool est un mauvais désinfectant des virus.
Pour les muqueuses : rincer abondamment avec le sérum physiologique, faire un bain de bouche avec le Dakin®. Pour les yeux désinfecter avec une collyre antiseptique.
2. Vérifier le statut sérologique du patient source* :
Rechercher : Ac anti HIV (SIDA), Ag HBs (hépatite B), Ac anti HVC (hépatite C).
Vérifier sur le dossier du patient source ou faire des prélèvements sanguins (avec l'accord du patient).
* Patient source = personne dont le sang ou le liquide biologique est à l'origine de l'infection.
3. Consultation en urgence :
En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en charge des AES.
Le suivi doit être assuré par le médecin du travail et/ou par un spécialiste en maladies infectieuses.
- L’objectif est d’évaluer le risque de transmission virale (VHB, VHC, VIH) et envisager, avec l’accord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de l’exposition, de la connaissance du statut sérologie du sujet source, de l’inoculum et du délai).
- Limiter la prescription d’antirétroviraux (ARV) là où le risque est identifiable, pour cela il est indispensable de rechercher le statut sérologique de la personne source dès que possible par le test de diagnostic rapide (TDR).
- Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48h, pour celle du VHB dans les 48h.
S’assurer de l’immunité par des tests sérologiques :
- [Mise à jour 2010 au Tableau 2]
4. Déclaration d’accident de travail :
La déclaration administrative est obligatoire dans les 48 heures. Le médecin consultant rédige le certificat médical descriptif avec mention du risque biologique. C'est une formalité administrative et non une urgence !!
5. Prévention :
- Protection par des gants et lunettes au cours des gestes chirurgicaux et obstétricaux.
- Ne jamais remettre les aiguilles utilisées dans leur capuchon.
- Lors d'un acte de petite chirurgie, il est conseillé d'utiliser une pince ou des écarteurs (et non la main contro-latérale) et de ne pas faire de nœud avec l'aiguille en place.
- Utiliser des conteneurs spéciaux (OPCT) pour jeter les aiguilles et les lames de bistouris souillées.
- Marquer les prélèvements d’un patient infecté par une étiquette spéciale.
- Consulter votre médecin du travail pour pratiquer les vaccinations contre l’hépatite (et le tétanos).
Critères de décision de la prophylaxie post exposition au VIH
6. Le traitement post exposition (TPE):
"Il est essentiel de faire comprendre que si le TPE est efficace, il l’est d’autant plus que le délai d’administration est court. Il faut donc s’efforcer de raccourcir au maximum ce délai et de commencer le traitement dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition mais son efficacité en est réduite."(2)
* La sérologie du test HIV est le seul examen permettant le diagnostic formel de l'infection par le virus HIV( SIDA).
Les Anticorps anti HIV seront fabriqués au bout de 2 à 3 semaines après l'inoculation du virus.
Le dépistage emploie la méthode ELISA à lecture objective de détection combinée des anticorps anti-VIH 1 et 2 et de l'antigène p24 du VIH 1 avec un seuil minimal de détection de l'antigène p24 du VIH 1 de deux unités internationales par millilitre. En cas de résultat positif, une analyse de confirmation par western blot ou immunoblot est réalisée.
** Réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence:
Un test rapide d’orientation diagnostique détectant l’infection à VIH 1 et 2 peut être pratiqué sur sang total, sérum ou plasma, au moyen d’un réactif à lecture subjective, revêtu du marquage CE. Tout test rapide d’orientation diagnostique est obligatoirement validé, que la recherche soit négative ou positive, par un diagnostic biologique [sérologie] de l’infection à VIH. Le test rapide [en mois de 2 heures] peut être effectué au cabinet médical.
- Accident d’exposition au sang : le test rapide d’orientation diagnostique est proposé à la personne «source».
- Accident d’exposition sexuelle : ce test est proposé aux partenaires.
Source : Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence. JORF n°0131 du 9 juin 2010 page 10572 - texte n° 31 - legifrance.gouv.fr
POUR EN SAVOIR PLUS :
- Document de référence: Rapport du Groupe d’Experts 2008 sur la prise en charge médicale des patients infectés par le VIH, sous la direction du Pr Patrick Yeni (Chapitre 8 - Prise en charge des situations d’exposition au risque viral : p341-357). Site du ministère français de la santé.
- Mise à jour : Rapport 2010 - Pr. Patrick Yeni - Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH - Site sante-jeunesse, sports
- Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES)
- Examens biologiques et suivi à réaliser chez une victime d'accident d'exposition au sang : AtouSante.com
- A télécharger PDF : Conduite à tenir devant un accident avec exposition aux risques viraux (2008), Site protocoles d'urgences
- Guide Eficatt : Exposition fortuite à un agent infectieux et conduite à tenir en milieu de travail. Le guide met à disposition du médecin les éléments utiles pour l'aider à évaluer le risque, définir la conduite à tenir immédiate, définir les actions à entreprendre ainsi que le suivi médical à mettre en place. Site INRS
©2010 - e Formation en médecine d'urgence - www.efurgences.net
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