HTA et urgences hypertensives

Dr Mounir Gazzah - CHU F. Hached Sousse

Les résultats de l'enquête réalisée par la commission d’actualisation de la 4ème conférence de consensus (2), en 2005, montrent que la conférence de consensus de 1994 est connue de 68% des urgentistes mais elle n’a modifié leur pratique que dans 40% des cas. En l'absence de retentissement clinique, contrairement aux recommandations émises, 65% des urgentistes continuent à introduire un traitement anti-hypertenseur sur un chiffre de tension artérielle systolique supérieur à 180 mmHg et de tension artérielle diastolique supérieure à 100 mmHg.
La prise en charge de l’HTA est standardisée : dépistage précoce, diagnostic précis (pratiquer au moins 3 mesures durant plusieurs jours, mesure aux 2 bras, couché et debout, avec une bonne technique de mesure, c'est à dire après repos de 20 min, brassard adapté au bras, patient dévêtu), le traitement et la surveillance se font par le médecin traitant.
On parle de HTA, quelque soit l’âge et le sexe, lorsque : PAS >ou= 140 mm Hg et PAD >ou= 90 mm Hg.

Diaporama (PDF) "les urgences hypertensives pour les nuls"

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1) Devant tout chiffre élevé de pression artérielle:

Répondre à 5 questions avant de traiter :

1. Votre mesure est elle exacte?
2. S’agit- il d'une HTA chronique, connue et traitée?
3. Si oui rechercher une cause de cette élévation de la pression artérielle : une non observance du traitement habituel ou traitement mal adapté (cause fréquente), une situation de : stress, douleur ou fièvre, une prise de médicaments ou toxiques [alcool, tricycliques, AINS, Corticoïdes, contraceptifs oraux, Glycirrhizine (réglisse)], amphétamines, …etc.
4. S'agit-il d'une HTA secondaire ? Intoxication, Toxémie gravidique, GNA, Phéochromocytome, Insuffisance rénale
5. Existe-t- il un retentissement sur les organes cibles ? qui sont au nombre de cinq : [cœur, cerveaux, reins, yeux (FO), et fœtus]

Tout en sachant qu'en cas d'OAP, ou d'AVC, l'hypertension n'est pas forcément la cause mais la conséquence. L'HTA peut aussi être la conséquence d'une détresse respiratoire (hypoxie). Traiter alors la cause et non la conséquence.

2) Quelle HTA à traiter en urgence?

En pratique d’urgence, les chiffres de la pression artérielle ne suffisent pas à définir l'attitude thérapeutique: l’urgence thérapeutique est plutôt lié à l'existence d'une souffrance viscérale secondaire à l'élévation de la pression artérielle et non aux chiffres de pression artérielle mesurés.

On classe aujourd’hui l’HTA en 3 stades (2):

Il faut distinguer donc:

• l’HTA sévère permanente,
• la poussée hypertensive ou élévation tensionnelle transitoire, qui ne s’accompagne pas de retentissement viscéral,
• l’urgence hypertensive : élévation tensionnelle avec retentissement viscéral nécessitant une prise en charge rapide.

Il faut savoir interpréter les chiffres de la TA :

• Le recours au service des urgences pour une symptomatologie quelconque avec la coexistence des chiffres tensionnels modérés ne nécessite pas le traitement en urgence par un antihypertenseur: vérifier la TA après un repos de 20 min. et chercher surtout un autre diagnostic!!! Souvent le patient consulte pour un autre motif.
• Une TA élevée chez l’hypertendu chronique n’a pas la même signification qu’une HTA aiguë, exemple une TA>14/9 chez la femme enceinte est une urgence si elle est associée à une protéinurie (pré-éclampsie).
• Les signes mineurs (céphalée peu intense, acouphènes, vertiges, épistaxis) ne nécessitent pas le traitement injectable. Adapter la dose chez les hypertendus chroniques et les diriger vers leurs médecins traitants.

Les situations cliniques à traiter en urgence sont :

HTA maligne (situation exceptionnelle de nos jours):

• Pression diastolique supérieure à 120 mm Hg,
• Une asthénie intense, un amaigrissement,
• Une pollakiurie avec soif, déshydratation,
• Anomalies du fond d’œil : un fond d'œil stade III ou IV (œdème papillaire, hémorragies en flammèches, exsudats),
• Signes cardiaques : galop, râles crépitants, orthopnée, insuffisance coronarienne,
• Signes rénaux : oligurie, élévation de l'urée et de la créatinine, hématurie, anurie.

HTA de cause secondaire (non essentielle):

• Intoxications, Toxémie gravidique, GNA, Phéochromocytome, Insuffisance rénale

Signes de souffrance viscérale:

• Cardio-vasculaire: œdème aigu du poumon, dissection aortique, infarctus du myocarde, angor instable.
• Cerveau : accidents neuro-vasculaires aigus (AVC) ou signes d'encéphalopathie hypertensive (céphalées intense, nausées, confusion, stupeur, coma, convulsions, troubles visuels, signes de localisation).
• Rein : néphropathie, insuffisance rénale.
• Grossesse : toxémie gravidique
• Rétinopathie hypertensive stade 2 ou 3

Le fond d'œil peut à lui seul, en association avec une HTA de grade 3 indique la nécessité d'un traitement immédiat et d'une hospitalisation. Sa réalisation demeure donc indispensable aux urgences pour confirmer l'absence de retentissement clinique d'une HTA à partir de chiffres tensionnels de stade 3 (Recommandation grade B).

3) Les moyens thérapeutiques en urgence :

• HTA maligne (en absence d’IDM) : Loxen
• HTA + OAP : Lasilix, Lénitral en IV, les IEC
• HTA + OAP : Lasilix, Lénitral en IV, les IEC
• HTA + dissection de l’aorte : Loxen
• Toxémie gravidique : Catapressan, Béta bloquants, Loxen
• HTA + IDM ou angor : Lénitral, Béta bloquants
• HTA + I. rénale : Loxen, Lasilix forte dose

Chez la femme enceinte :

• Sont indiqués : anti HTA centraux, Bêta bloquants, IC
  
• A éviter : diurétiques.
• Contre indiqués : IEC

Les hypotenseurs oraux de relais seront débutés dès que l'abaissement de la tension sera stable.

4) Conduite à tenir en urgence:

L'objectif reste une baisse et non une normalisation de la tension artérielle. La baisse doit être progressive (20% en 4 heures).
L'abaissement de la T.A. doit être rapide dans les crises hypertensives avec O.A.P., dissection de l’aorte ou de toxémie gravidique.
La pression artérielle doit être diminuée plus progressivement en plusieurs heures en cas d'insuffisance coronarienne ou d'accident vasculaire cérébral et chez le sujet âgé.

Les chutes trop importantes de T.A. peuvent être responsables de nausées, vomissements, céphalées, bourdonnements d'oreille, crampes, myoclonies, tachycardie, sueurs, algies abdominales.
Par ailleurs, il peut apparaître une recrudescence de la symptomatologie angineuse chez le coronarien : la survenue de ces symptômes impose le ralentissement ou l'arrêt de la thérapeutique. En outre, des cas d’ischémie cérébrale et de cécité ont été décrits.

• Malade à la salle de déchocage ou de soins intensifs.
• Mise en place d'une voie veineuse.
• Le traitement doit être fait en présence du médecin qui doit adapter la dose selon l'objectif tensionnel recherché.
• Le bilan à demander est en fonction de la clinique : ECG, radiographie des poumons, créatinine, ionogramme, protéinurie, hématurie. Et surtout un fond d'œil.

BIBLIOGRAPHIE :

1. 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence, Réanimation urgence, 1994, 3, 493-503.
2. Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence, 2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU), http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_HTA.pdf
3. Axel Ellrodt : Guide pratique des urgences médicales, édition Estem, 1995.
4. Chouchane N. : Hypertension et antihypertenseurs, Essaydali, n° 58, Déc.1995, 5-10
5. Kastalli S. & coll : Les antihypertenseurs de l'urgence : pharmacologie et utilisation pratique, Maghreb Médical, n° 340, octobre 1999.
6. Xavier G. & coll,: Guide pratique de l'hypertension artérielle, collection médiguides, éditions MMI, 1998.
7. Baccar H. & coll : Les urgences hypertensives, La Tunisie médicale, Vol. 78, n° 1, 2000, 14-23
8. Recommandations de la société française d’hypertension artérielle, HTA-info, novembre 2005, (http://www) sfhta.org
9. AFSSAPS : Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives - Recommandations de bonne pratique (19/05/2002) Texte long

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ANNEXE 1:

CONCLUSIONS DE LA CONFÉRENCE D’ACTUALISATION DE 2005:

Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU)

Il y a eu assez peu de données nouvelles sur la période allant de 1994 à 2002. Celles qui ont été retrouvées confortent les recommandations faites en 1994 :

• Rigueur dans la méthode de mesure
• Contrôle répété de la mesure avant de porter le diagnostic
• Évaluation clinique des manifestations viscérales associées
• Réalisation systématique d'un fond d'œil lors d'HTA sévère (systolique supérieure à 180mmHg et diastolique supérieure à 110 mmHg ce qui définit le stade 3 actuel qui regroupe les anciens stades 3 et 4)
• Définition des objectifs thérapeutiques et surtout du niveau tensionnel souhaitable adapté à chaque situation clinique
• Abstention thérapeutique aux urgences pour le stade 1 (systolique 140-159 mmHg et diastolique 90-99 mmHg) et le stade 2 (systolique 160-179 mmHg et diastolique 100-109 mmHg) à moins qu'il n'y ait un retentissement clinique patent.
• Préférence pour une administration intraveineuse progressive continue assortie d'une surveillance clinique rapprochée dans une unité de soins adaptée aux circonstances cliniques.

ANNEXE 2:

HYPERTENSION ARTÉRIELLE AVEC DÉFAILLANCE VISCÉRALE:

1) HTA et souffrance cérébrale :
Les recommandations conseillaient de respecter l'hypertension artérielle afin de maintenir une pression de perfusion cérébrale correcte. Cependant les limites tensionnelles à respecter n'étaient pas chiffrées.

• a) Les accidents vasculaires ischémiques :

Les articles publiés depuis 1994 et recensés par la commission sont sensiblement d'accord pour définir le seuil de tension artérielle à partir du quel il convient de débuter un traitement : 220 à 240 mmHg de pression artérielle systolique et 130 mmHg de pression artérielle diastolique (grade B).
Il convient de veiller à ce que l'importance de la baisse n'excède pas 25% de la pression artérielle moyenne de départ dans les 2 heures qui suivent la mise en route du traitement (grade B).

• b) Les accidents vasculaires hémorragiques :

Une revue fait le point sur les connaissances concernant les hémorragies intracérébrales spontanées et aboutit à la conclusion qu'il convient de réduire la pression artérielle lorsque la moyenne est supérieure à 130 mmHg.
L'importance de la baisse n'est pas précisée mais il semble raisonnable de limiter cette baisse à 25% en 2 heures (grade B).

• c) Les hémorragies méningées ou sous arachnoïdiennes :

Les recommandations varient en fonction de la gravité de l'hémorragie sous arachnoïdienne.
Ne pas traiter l'HTA lorsqu'il existe un trouble de conscience au risque d'induire une aggravation des lésions.
En l'absence de ces signes, l'HTA étant un facteur favorisant le saignement, il est recommandé de la traiter de préférence par un agent intra veineux (labetalol, hydralazyne).
L'objectif tensionnel à atteindre n'est pas précisé. L'accent est mis sur les facteurs associés pouvant contribuer à la poussée (douleur, angoisse).

2) HTA et défaillance cardiovasculaire :

• a) HTA et insuffisance cardiaque :

Compte tenu du caractère délétère de l'HTA, cause ou conséquence de la défaillance cardiaque, il est recommandé de traiter sans délai toute poussée hypertensive, sans indication formelle d'examens paracliniques. L'objectif est le retour progressif à des valeurs tensionnelles habituelles pour lutter contre la postcharge cardiaque. Aucune publication ne vient modifier cette recommandation.

• b) HTA et insuffisance coronaire :

Les recommandations de 1994 sont de maintenir une tension artérielle systolique au dessous de 180 mmHg et une tension artérielle diastolique au-dessus de 80mmHg afin de ne pas compromettre la circulation coronaire.
Aucune publication ne vient modifier cette recommandation.

• c) HTA et dissection aortique :

Le consensus recommande de faire baisser la tension artérielle jusqu'à 100-120 mmHg. L'analgésie doit être systématiquement associée pour arriver à cet objectif. Aucune publication ne vient modifier cette recommandation.

3) HTA au cours d'intoxication :
Certaines intoxications (cocaïne, amphétamine, LSD, phénylpropanolamine, phencyclidine) sont réputées induire des poussées hypertensives par un puissant effet sympathomimétique. Le traitement anti-hypertenseur fait partie intégrante de la prise en charge de l'intoxication.
La liste ci-dessus des toxiques impliqués peut être complétée par l'ecstasy, la kétamine, le parathoxyamphétamine et par des aliments ou des médicaments interagissant avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase.

4) HTA maligne et encéphalopathie hypertensive :
Le diagnostic doit être affirmé par le fond d'oeil. Les patients doivent être hospitalisés immédiatement en réanimation et le traitement doit aboutir à une vasodilatation progressive permettant une réhydratation.
L'encéphalopathie maligne se définie par l'association de céphalées, nausées plus ou moins vomissement, vision floue, altération des fonctions supérieures et crises convulsives. Une rétinopathie de grade 3 ou 4 doit y être associée. Le traitement doit être urgent mais progressif.

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