L'intubation pas à pas

• Laryngoscope muni d'une lame courbe adaptée au patient (N° 3 et 4 pour l'adulte) avec des piles en bon état. Vérifier le bon éclairage.
• Une pince de Magill.
• Sondes d'intubation de différents calibres (avec ballonnet pour l'adulte. Sans ballonnet pour le nourrisson.). Vérifier que le ballonnet est non perforé.
• Une seringue de 20 CC permettant de gonfler le ballonnet.
• Une canule de Mayo (ou de Guedel) évitant la chute de la langue avant l'intubation et la morsure de la sonde après. Taille adapté au patient.
• Anesthésie locale: xylogel et xylocaine en spray.
• Médicaments pour l'anesthésie générale : hypnotiques, curares, morphines
• Des gants stériles.
• Un lien de fixation de la sonde.
• Une source d'oxygène.
• Un appareil d'aspiration avec sondes d'aspiration bronchiques.
• Matériel de ventilation : insufflateur (Ambu) et ventilateur mécanique
• Monitorage : capnographe (appareil permettant la mesure du gaz carbonique expiré lors d'une ventilation artificielle), scope défibrillateur

B) AVANT D’INTUBER :

• Mettre le patient en bonne position : décubitus dorsal, la tête en légère extension, (attention si traumatisme du rachis cervical)
• Se placer derrière la tête du patient,
• Ouvrir la bouche et désobstruer la cavité buccale, aspirer les mucosités et ôter les prothèses dentaires mobiles,
• Bien oxygéner au masque avant l’intubation +++
• Anesthésier localement par la vaporisation d'un spray anesthésique, et lubrifier la sonde par du xylogel,
• Choisir une sonde d'intubation adaptée au patient (7,5 à 8 pour l'adulte)

La position de la tête est primordiale pour une bonne visualisation de la glotte

C) INTUBATION ORO-TRACHÉALE:

1. Technique :

Le patient est en décubitus dorsal, tête droite, défléchie. Ouvrir le laryngoscope, tenir la manche de la main gauche, l'extrémité libre du manche orientée vers le sternum.

Faire pénétrer la lame du laryngoscope dans la cavité buccale à la droite de la langue, en la refoulant vers la gauche, tout en faisant progresser l'extrémité de la lame vers le sillon glosso-épiglottique. Cette progression est facilitée en relevant peu à peu la manche, et en effectuant un mouvement de déflexion du laryngoscope.

Lorsque l'extrémité distale de la lame est au niveau du sillon glosso-épiglottique, exercer une traction en haut et en avant, dans l'axe du manche (ne pas faire levier sur les incisives supérieures, attention aux dents). L'orifice glottique est visible, on doit voir l'épiglotte, les cordes vocales et le début des anneaux trachéaux.

Introduire la sonde d'intubation avec la main droite qui la tient telle une porte plume. Faites passer le ballonnet derrière les cordes vocales.

Retirer le laryngoscope. Gonflez immédiatement le ballonnet de la sonde avec l’air pour éviter les inhalations. Introduire la canule de Guedel.

2. Vérifier :

Vérifier la bonne place de la sonde en auscultant les murmures vésiculaires des 2 poumons. Si vous n’ausculter rien au poumon gauche, retirer la sonde de 1 ou 2 cm (dégonfler d’abord le ballonnet) et revérifier. Vérifier aussi le gonflement satisfaisant du ballonnet et l'absence de fuite aérienne, lors de la ventilation assistée, au niveau de la bouche ou du nez.

3. Fixer la sonde d’intubation:

Avec la canule de Guedel, mettre le patient sous ventilation assistée.

D) INTUBATION NASO-TRACHÉALE:

Cette méthode n'est pas le bon choix pour une intubation en urgence, c'est une alternative lorsque la première technique est impossible. La difficulté consiste à passer un tube de calibre suffisant, sans être traumatique pour la fosse nasale (épistaxis) ni risquer de déchirer le ballonnet de la sonde.

La tête du patient doit être droite et un peu fléchie.
Remplir la narine choisie de gel anesthésique.
Introduire la sonde perpendiculairement à la face du patient et la faire progresser par un léger mouvement de vrille. Ne pas insister en cas de résistance à la progression de la sonde.

• Lorsque la bouche est ouverte: Utiliser le laryngoscope pour exposer la glotte. On s'aidera d'une pince de Magill pour guider l'extrémité de la sonde vers l'orifice glottique.

• Si la bouche ne peut pas être ouverte : La progression du tube se fait à l'aveugle. On pousse la sonde au delà du cavum, on localise le flux d'air expiratoire avec l'extrémité inférieure de la sonde lorsque le patient a une respiration spontanée, (bruit d'air soufflé dans un tuyau). On effectue des mouvements de flexion - extension de la tête afin d'affiner le placement. La sonde est alors poussée au moment de l’inspiration.

Gonflez immédiatement le ballonnet pour éviter les inhalations. Vérifier la bonne place de la sonde en auscultant les poumons. Fixer la sonde.

E) ACCIDENTS Et INCIDENTS:

La mauvaise technique expose aux:

• Fracture dentaire (mauvais geste du laryngoscope)
• Arrêt cardiaque par réflexe vagal (bien oxygéner avant l’intubation, prémédication)
• Intubation œsophagienne (dilatation de l’estomac)
• Érosions des narines, épistaxis
• Inhalation de liquide gastrique
• Œdème glottique, trajet sous muqueux, perforation trachéale ou œsophagienne

Complications tardives:

• Obstruction de la sonde,
• Infection,
• Atélectasie par intubation sélective
• Fistules oesotrachéales

Il y a deux façons de confirmer que le tube est bel et bien en place dans la trachée (5):

1. Par la détection soutenue de la présence de gaz carbonique dans les gaz expirés (captomètre)
2. Par l’inspection de la glotte, habituellement à la laryngoscopie directe, ou de la zone sous-glottique avec un endoscope.

L’auscultation pulmonaire peut être source d’erreur. L’oxymètre de pouls n’est pas plus fiable: l’oxygène introduit dans les poumons pendant la préoxygénation sert de réserve et peut maintenir, pendant de longues minutes, des lectures faussement rassurantes alors que le tube est dans l’oesophage.

BIBLIOGRAPHIE:

1. Kiegel P., Garrigues B : L’intubation d’urgence, La revue du praticien, Tome XXXIV, N° 46, p2487-2490
2. Couturier P. : L’intubation en ville, Impact médecin, 28-9-85, p51-52
3. Jan F., Pochmalicki G. : Réanimation en pathologie cardio-vasculaire, éditions Masson 1990, p63-68
4. Torres E., Rudelin M.P., Royer E., Trucs et ficelles, Urgence Pratique publications, p7-29
5. Collège des médecins du Québec : Démarche en cas de difficulté imprévue à l’intubation, Canadian Journal of Anesthesia, Août 1998.

POUR EN SAVOIR PLUS:

Prise en charge respiratoire du traumatisé avant l'arrivée en réanimation et intubation en séquence rapide, Dr Christian LAPLACE et Pr Dan BENHAMOU Site MAPAR :

Vidéo sur l'intubation (en anglais): Video on Orotracheal Intubation N Engl J Med 2007; 357:619-621, Aug 9, 2007

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