La prise en charge des tentatives de suicide à l'hôpital Kebili

Écrit par Dr A. Chetoui

Dr CHETOUI ANIS- Services des Urgences - Hôpital Régional de Kébili (Tunisie)

Résumé :

Introduction :

Les TS (Tentatives de Suicides) constituent un problème de santé publique qui mérite une attention particulière. Beaucoup d’idées fausses autour des TS méritent d’être revues tant au niveau de la population qu’à celui des professionnels de santé. Cette étude sur les TS se propose de faire ressortir les différents aspects de leur prise en charge hospitalière : l’accueil aux urgences, la réponse hospitalière et le projet de sortie.

Méthodologie :

Il s’agit d’une étude de type rétrospective. Notre échantillon est constitué de tous les patients admis dans le service des urgences et examinés par le médecin durant une période de trois ans (allant de 1/01/2002 au 31/12/2004).

Résultats et discussion :

Durant les trois années, nous avons colligé 58 patients ayant fait des TS, dont deux suicides. Le nombre est augmenté au fil de ces 3 ans, même constatation faite pour l’ensemble du pays. Le sex-ratio est de 1,15. La tranche d’âge de 15 à 30 ans représente 72,5 %. La prise des médicaments est notée dans 39 % des cas dont 43,5 % sont des psychotropes, une proportion qui est rapportée dans d’autres séries. L’intoxication par l’eau de Javel, les organophosphorés, et les T.S par automutilation sont enregistrés avec des proportions remarquables, respectivement 19%, 14% et 14%. Nous avons mis en évidence un certain nombre de facteurs de risque. Les troubles comportementaux avec une consommation fréquente d’alcool dans 24% des cas. Des plaintes somatiques variées dans 10% des cas et les troubles psychiques, en particulier des troubles de l’humeur, sont retrouvés dans 12% des cas. Enfin, les récidives de TS sont notées chez 4 patients, soit 7% des cas. Au terme de leur passage aux urgences, nous avons enregistré un taux d’hospitalisation de 67% des cas, avec une durée moyenne de séjour de 2 jours. Au cours de leur séjour, aucun de nos malades n’a bénéficié ni d’une visite de psychologue, ni d’un entretien avec un psychiatre. A la sortie, 88% de nos patients sont sans suivi ultérieur.

Conclusion :

La prise en charge des TS dans notre hôpital demeure insuffisante. Notre étude est menée pour mettre l’accent sur les différents éléments déterminant cette prise en charge dans le but d’améliorer la qualité de soins envers les victimes de TS. Cependant, une prise en charge systématique et efficace des tentatives de suicide ne peut se réaliser qu’avec la collaboration de plusieurs intervenants, nous proposons des recommandations qui tiennent en compte la prévention primaire, secondaire et tertiaire des TS.

INTRODUCTION :

Les TS (Tentatives de Suicides), une urgence psychiatrique fréquente, constituent un problème de santé publique qui mérite une attention particulière. Les études épidémiologiques portant sur les suicides et les tentatives de suicide en Tunisie montrent bien que ce phénomène ne soit pas rare et sans intérêt. En effet, il est confirmé que le suicide est plus fréquent que dans nombre de pays occidentaux. Dans les années soixante-dix, AMMAR rapporte un taux de 25,5 suicides pour 100.000 habitants pour l’année 1978 et 31,5 suicides pour 100.000 habitants en 1979. Ces prévalences annuelles étaient supérieures à celles observées de 1975 à 1977 au Royaume-Uni (20/100.000), aux Pays-Bas (25,8/100.000) et proches de celles de la France (44,1/100.000) (1). Dans une étude comparative menée en 1999, la prévalence des tentatives de suicide en Tunisie est de 0,76%, se situant ainsi entre 0,72% pour Beyrouth et 5,93% pour Porto Rico (1).

Actuellement, ce problème prend de plus en plus de l’ampleur. Le système social n’a plus les mêmes caractéristiques qui jouaient certainement un rôle préventif. Le lien social et familial se trouve menacé par un projet de société basé sur l’enrichissement individuel ajouté à cela une technologisation effrénée de la vie des hommes jusqu’à l’endiguement de toutes les valeurs et les idéaux humains.

D’autres part, les TS engagent parfois le pronostic vital et qui, de toutes les manières, doivent faire rechercher à la fois leur signification et le risque qu’elles font courir aux suicidant car il demeure encore, et peut être pour longtemps, beaucoup d’idées fausses autour des TS qui méritent d’être revues tant au niveau de la population qu’à celui des professionnels de santé (1,2).

Cette situation rend souvent inappropriée la prise en charge médicale de toute TS et nous incite, nous professionnels de santé et en collaboration avec les différents intervenants impliqué dans le suicide et les tentatives de suicide, à mettre en place une stratégie de prévention de suicide intégrée dans le programme national de santé mentale parallèlement au programme «SUPRE : Suicide Prévention» de l’OMS.

Dans notre service des urgences et les services hospitaliers de l’hôpital régional de Kébili et en vue de mieux apprécier l’ampleur de ce problème, il nous a paru primordial de mener une étude sur les TS et d’en ressortir les différents aspects de leur prise en charge : l’accueil aux urgences, la réponse hospitalière et le projet de sortie.

METHODOLOGIE :

Pour chaque patient nous avons rempli une fiche de données relatives à l’identification du patient : les variables anamnestiques, sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques.

Pour la saisie de ces données et l’analyse statistique nous avons utilisé les logiciels Microsoft Excel et Epi Info 6.

Dans notre étude les définitions suivantes ont été adoptées (3) :

* Suicide : mort volontaire.
* Tentative de suicide (TS) : conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir.
* Menace de suicide : conduite faisant craindre la réalisation à court terme d'une TS.
* Suicidé : individu qui s'est donné la mort volontairement.
* Suicidant : individu qui a réalisé une TS.
* Suicidaire : individu ayant des idées ou exprimant des menaces de suicide.

RESULTATS :

I. Épidémiologie :

Le nombre des suicides et des TS tend vers l’augmentation, ainsi nous notons qu’en l’an 2002 il y avait 12 cas, 21 cas en 2003 et 25 cas en 2004 (fig. 1). Cette augmentation est enregistrée pour l’ensemble du pays (4,5,6).

Toutefois, il demeure que les TS sont plus fréquentes que les suicides réussis.

La tranche d’âge de 15 à 30 ans représente 72,5 % de notre population avec 31 patients (soit 53,5 %) de sexe féminin et 27 (46,5 %) de sexe masculin. La sex-ratio est de 1,15.

Nos résultats concordent avec d’autres études tunisiennes (5,7,8). En effet, Jarraya et coll. ont rapporté une inversion des proportions selon le sexe qui s’est opérée depuis les années soixante dix, ainsi le suicide et les TS touchent maintenant plus la femme que l’homme (5). D’autres études occidentales signalent qu’à l’inverse des TS, les suicides sont majoritairement observés chez le sexe masculin (3,9).

D’autres part, les TS se rencontre fréquemment chez les adolescents et les adultes jeunes comme il est classiquement décrit dans des différentes études (1,2,3,9).

Il faut noter que dans la littérature il est signalé une sous estimation du nombre réel des TS (3, 8).

* Modalités :

La prise des médicaments est notée dans 39 % des cas dont 43,5 % sont des psychotropes. Une consommation d’alcool associée à cette prise médicamenteuse est observée dans 10% des cas. L’intoxication par l’eau de Javel, les organophosphorés, et les T.S par automutilation sont enregistrés avec des proportions remarquables, respectivement 19%, 14% et 14% (fig. 2).

Nous retrouvons par ailleurs, une répartition équivalente par rapport aux autres séries concernant la prédominance des médicaments (51% - 90%) (2,8), également pour l’association de l’alcool (10% - 30%) (2).

Notons enfin, que bien qu’elle soit amplement décrite dans d’autres études tunisiennes (10), aucun cas de TS par le feu n’est enregistré dans notre série.

II. Facteurs de risque :

Dans notre série, nous avons mis en évidence un certain nombre de facteurs de risque. Les troubles comportementaux avec une consommation fréquente d’alcool chez 14 patients soit 24% des cas. Des plaintes somatiques variées chez 6 patients (10% des cas) et les troubles psychiques, en particulier des troubles de l’humeur, sont retrouvés chez 7 patients (12% des cas). Dans ce dernier facteur de risque, l’humeur dépressive constitue 43% des cas. Enfin, les récidives de TS sont notées chez 4 patients, soit 7% des cas. Une patiente parmi eux est à sa cinquième tentative de suicide (fig. 3).

Cependant, pour les 27 patients (47%) chez qui nous n’avons pas pu identifier un facteur de risque ou déclenchant, il est généralement impossible de recueillir tous les éléments lors de l'entretien initial. Les suicidants vus aux urgences verbalisent souvent peu ou minimisent l'importance de leurs problèmes ; ils peuvent être sous l'effet de médicaments sédatifs ou sont réticents à répondre à des questions qu'ils peuvent juger trop intrusives.

Toutefois, les facteurs de risques sont fréquemment retrouvés dans les cas de TS mais aucun ne peut être suffisant à lui seul pour expliquer une TS (3,9).

VI. Prise en charge aux urgences

1) Examen somatique :

L’objectif de l’examen somatique aux urgences est d’abord d’évaluer la gravité du tableau clinique immédiate et différée du geste suicidaire et de la traiter.

Dans notre série, un seul cas est arrivé décédé et 27,5 % des patients sont inconscients au moment de leur admission avec 15,5 % en état de coma, parmi eux les 5 patients qui ont pris des raticides (organophosphorés) et 12% en état d’obnubilation. 6 patients sont en état d’ivresse et les 35 malades restants sont conscients.

2) Protocoles thérapeutiques :

15 parmi nos patients, c’est à dire 26 % des cas sont réanimés à l’urgence.

Le lavage gastrique a été pratiqué chez 36 cas qui avaient tous nécessité ce geste thérapeutique. Notons que 97% des patients qui arrivent dans notre service des urgences sont «sauvés » ou plutôt réanimés.

Au terme de leur prise en charge d’urgence, 19 patients soit 33% des cas sont retournés à leur domicile. Les 38 autres, soit 67% des cas, sont admis dans les services hospitaliers.

Des enquêtes françaises ont montré qu’environ 20% jusqu’à 33% des suicidants quittaient l’hôpital à partir des urgences (2).

V. Prise en charge après la période de soins aux urgences

Dans notre étude, 23 malades soit 61 % sont admis dans le service de réanimation, 10 patients dans le service de médecine soit 26 % et les 5 restants sont admis dans le service de chirurgie (13 %).

Dans d’autres études le taux d’hospitalisation de toutes les TS est variable. En Tunisie, elle est variable selon les études, de 48,9% à 93,7%(2,9). En France, elle varie également d’un centre à un autre (de 20% à 100%) (2,3).

Concernant la durée de séjour, nous avons enregistré une moyenne de 2jours. Ces résultats sont similaires à ceux rapporté par Hachicha avec une moyenne de séjour de 48h environ (11), mais ne concordent pas avec ceux relevés dans des études françaises (2,3,9) qui trouve 07jours.

Un accord professionnel existe pour une durée moyenne d’au moins 3 jours (3). En fait, il n’y a pas de règle standardisée pour la durée totale optimale de séjour. Celle-ci dépend de l’amélioration des divers paramètres somatiques et psychologiques. C’est ainsi qu’une hospitalisation qui viserait seulement à mettre temporairement le suicidant à l’écart des difficultés extérieures, sans autre forme de soins, ne peut être efficace à un suivi ambulatoire.

D’autres part, tous nos malades n’ont pas bénéficié ni d’une visite de psychologue, ni d’un entretien avec un psychiatre

Un seul cas est décédé dans le service de réanimation. Ce qui porte à deux le nombre de décès par TS soit 3,5% de notre série. Dans les autres études, nous trouvons une moyenne variable entre 2,5% et 10% de décès (2,8). Les tentatives de suicide (TS) sont, généralement, estimées de 10 à 30 fois plus fréquentes que les suicides (1,3).

VI. Suivi ultérieur.

L’orientation vers une consultation de psychiatrie est indiquée dans 10% des cas. Le rendez-vous de consultation, autre que celui de psychiatrie, et planifiée par l’équipe hospitalière s’est fait pour un seul patient. Il s’agit d’une consultation de gastro-entérologie.

Après la sortie de l’hôpital et concernant le relais sous forme d’une prise en charge ambulatoire, 88% de nos patients sont sans protocole de suivi. Ajmi a trouvé 57,8% de perdus de vue et 42,2% adressés à la consultation de psychiatrie (12). En France, et selon les régions, 30 à 40% n'ont aucun suivi après l'hospitalisation (2,9).

Bien que la tentative de suicide n’implique pas obligatoirement l’existence d’une maladie psychiatrique, il convient d’éviter toute banalisation de l’acte. Un suivi psychologique est impératif et systématique même dans les cas qui pourraient paraître anodins.

CONCLUSION :

Cependant, une prise en charge systématique et efficace des TS ne peut se réaliser qu’avec la collaboration de plusieurs intervenants, qui doit reposer sur des principes fondamentaux de travail en équipe pluridisciplinaire, action dans laquelle sont impliqués les services de santé publique (médecins généralistes et psychiatres, infirmiers hospitaliers, infirmiers scolaires.) Les réseaux associatifs, les responsables publics, tout un chacun, homme ou femme de notre société pour offrir non seulement un suivi thérapeutique mais aussi un soutien social.

Dans notre contexte, et sachant que les causes des tentatives de suicide sont plurifactorielles, nous proposons de :

* Améliorer la qualité d’accueil dans notre service par la formation de l’équipe médicale et paramédicale en matière des urgences psychiatriques en général et la suicidologie en particulier.

* Elaborer et appliquer des protocoles de prise en charge hospitalière avec l’hospitalisation systématique de toute TS.

* Planifier la sortie de suicidant en vue d’un meilleur suivi ultérieur :

* Sensibiliser les équipes hospitalières à l’approche des suicidants avec en particulier le recrutement d’un technicien supérieur en psychiatrie et la création d’une consultation de psychiatrie permanente au sein de notre hôpital qui, dans un but de postprévention, permettrait le dépistage d’une maladie mentale et/ou d’un risque de récidive élevé.

* Assurer, pour les patients ayant fait une TS, une meilleure accessibilité aux centres de santé de base conformément aux recommandations formulées dans le programme national de santé mentale, ce qui pourrait augmenter l’adhésion des patients au suivi.

* Former et informer les familles, le public, les lycéens à travers les clubs de santé, par des programmes d’éducation portant essentiellement sur la santé mentale. Cette prévention primaire constitue un axe stratégique primordial du programme national de santé mentale.

BIBLIOGRAPHIE :

1 – Douzième cours national de médecine scolaire et universitaire : La prévention du suicide, document destiné aux médecins généralistes. Module n°48.
2 - C. NEGUIN-RAMBEAU : les tentatives de suicide à l’adolescence : Institut mère-enfant, annexes pédiatriques, Hôpital Sud, BP 56129, 35056 Rennes.cedex. mis à jour le 3 mars 2000.
3 - Agence Nationale d'Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide http://www.anaes.fr
4 – CHALGHAM R. : Prise en charge préhospitalière des urgences psychiatriques par le SAMU.04 (à propos de 192 cas) Faculté de médecine – Sfax – Tunisie, 2001.
5 – JAOUA A. – SELLAMI W. – JARRAYA A : Le suicide en Tunisie (langue arabe) Interdisciplinar Psychology ; 1997 ; Vol 8 – N°29-30 ; pp78-85 – Liban.
6 – RGAIEG I : Les urgences psychiatriques à l’hôpital général. A propos d’une enquête à l’hôpital Farhat Hached de Sousse Faculté de médecine – Sousse – Tunisie,1992
7 – BRIK L : Suicide chez les sujets âgés en Tunisie, à propos de 128 cas. Mémoire – Faculté de médecine – Tunisie 2002
8 – GHORBEL H : Les conduites suicidaires. A propos de 79 cas de tentatives de suicides admis au SAMU de Sfax. Thèse – Faculté de médecine - Sfax – Tunisie.
9 - D. CREMNITER : Evaluer les éléments diagnostiques, thérapeutiques d’un échantillon représentatif des urgences psychiatriques vues en hôpital général [abstract]. Hôpital Henri Mondor, 51 av.du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Creteil cedex.
10 – MESSADI A, LOUATI L, MAHJOUB E, NOUIRA R, DLIMI S, BRAHAM F : Contribution à l’étude des aspects épidémiologiques des brûlures suicidaires en Tunisie : à propos de 94 cas. Annals of burns and Fire Disasters – vol.XI – n.1 – March 1998.
11 – HACHICHA H : Aspects sociodémographiques et cliniques des tentatives de suicide en milieu pedopsychiatrique. Thèse – Faculté de médecine – Sfax – Tunisie 2001.
12 – AJMI F : La récidive des tentatives de suicide : étude analytique auprès d’une population de 38 récidivistes et 52 primosuicidants. Thèse – Faculté de médecine de Monastir – Tunisie 1999.

Suicide attempts (SA) management in the regional hospital of Kébili - Abstract:

Introduction:

Suicide attempt (SA) has been identified as a serious public health problem which is receiving increasing attention. Many false ideas around these health problems should be re-examined, both among the population and health care providers. This study aim to describe the various aspects of their hospital assumption: the emergency management of SA, the hospital answer and the ambulatory follow up.

Methodology:

It’s a retrospective study. Our sample consists of all the patients admitted and examined in our emergency service over a 3-year period (from 1/01/2002 to the 31/12/2004).

Results and discussion:

During three years, we have recorded 58 suicide attempters, including two suicides. The number is increased in this period, as for the whole country. The female-to-male ratio is 1,15. Nearly 72,5 % were aged 15 to 30 years represents The catch of the drugs is noted in 39 % of which 43,5 % are the psychotropic ones, a proportion which is reported in other series. AS by « eau de javel », organphosphorus pesticides such as rat poison, and also by self-mutilation are recorded with remarkable proportions, respectively 19%, 14% and 14%. We highlighted a certain number of risk factors. The behave disorders with alcohol consumption in 24%. Somatic complaints in 10% and the psychotic disorders, particularly humour disorders are found in 12%. The repetitions of AS are noted among 4 patients, i.e. 7%. After emergency’s medical care, 67% were hospitalised, with stay duration average of 2 days, but any of our patients has received psychiatric examination. After hospital stay, 88% of suicide attempters are without further treatment and follow up.

Conclusion:

Our hospital management of SA remains insufficient. This study is undertaken to emphasize on the various elements determining this assumption, and aim to promote quality of care towards suicide attempters. However, a systematic and effective management can not be carrying out without collaboration between several health care providers. We advise recommendations which hold in account the primary, secondary and tertiary prevention.

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