Rachis cervical traumatique
Pr. Riadh Ben Hamida - Service Orthopédie – CHU Sahloul Sousse (Tunisie)
Conférence présentée à la Journée de médecine d’urgence du centre, Sousse, le 11/03/2006
I – OBJECTIFS :
- Reconnaître une lésion du rachis cervical surtout :
- Chez le comateux post-traumatique
- En cas d’absence de signes neurologiques
- Évaluer le statut neurologique sur le plan moteur, sensitif et sphinctérien : rapporter sur une fiche.
- Reconnaître les signes de gravité en cas de présence de signes neurologiques
- Identifier le ou les étages lésionnels en se référant à des repères radiologiques précis
- Préciser le diagnostic lésionnel.
- Proposer une attitude thérapeutique.
II – MÉCANISMES ET ANATOMIE-PATHOLOGIE :
A – Rappel :
Rachis cervical supérieur : C1-C2 : canal vertébral large
Rachis cervical inférieur : C3-C7 : canal vertébral moins large
2 fonctions contradictoires
o Mécanique : grande mobilité
o Protecteur de la moelle au cours de cette mobilité
Segment mobile rachidien (SMR) : ligament vertébral antérieur LVA, (LVP) LV postérieur +++,
(DIV) disque intervertébral +++, ligament jaune, capsule articulaire, ligament inter et sus-épineux
B – Mécanismes :
Complexes, souvent associés, essentiellement dans le plan sagittal : Hyper flexion, hyper extension, compression axiale et rotation vertébrale.
C – Conséquences :
Ostéo-ligamentaires :
o instabilité osseuse : provisoire
o SMR : définitive
Neurologiques : médullaire, radiculaire
III – ÉTUDE CLINIQUE :
A – Interrogatoire :
Mécanisme, qualité du ramassage et du transport.
B – Examen clinique :
Blessé conscient : Peiné +++, ne pas mobiliser le rachis +++
Blessé inconscient :
- Rx systématiques + rachis +++
- Lésions associées +++ (signes vitaux)
Immobiliser le rachis cervical - bilan - réanimer et surveiller.
IV – IMAGERIE :
A – Première intention :
- Incidence de profil +++ (base du crâne à T1)
- incidence de face
- bouche ouverte
B – Seconde intention :
- Incidence ¾ Droite et Gauche
- Rx dynamiques : hyperflexion – hyperextension
- TDM +++ (parfois de 1ère intention pour la charnière cervico-thoracique ou obésité)
C – Examens spécialisés :
- TDM ++
- IRM +++ (SMR + moelle épinière)
D – Repères :
- Incidence de profil:
o Distance entre odontoïde et arc antérieur de C1 : 2-3 mm
o Mur postérieur de C2 prolonge le mur postérieur de l’odontoïde
o Hauteur des CV
- RADIOGRAPHIE DE PROFIL
6 lignes d’avant en arrière :
- Ligne pré-vertébrale,
- mur antérieur des corps vertébraux (CV),
- mur postérieur des CV,
- la pointe des articulaires,
- base des épineuses,
- pointe des épineuses.
Elles doivent être harmonieuses dessinant la lordose cervicale. Tout décalage signe le niveau lésionnel
- Incidence de face :
- Hauteur des CV, alignement des épineuses +++, massifs articulaires D+G
- Incidence bouche ouverte : Odontoïde, massifs articulaires de C2 et leurs rapports avec les massifs supérieurs de C 3
E – Résultats :
- Rachis cervical supérieur :
* C1 : fracture arc de C1 : fracture-luxation de JEFFERSON
* C1-C2 : entorse grave C1-C2 par rupture du ligament transverse : distance odontoïde – arc antérieur de C1
* C2 :
- Fx odontoïde à déplacement antérieur ou postérieur
- Fx bipédiculaire : isolée, ou (+) entorse grave C2-C3
- Rachis cervical inférieur :
Entorses : !!!
- Bénigne : pas de signes radiologiques !!!
- Grave : par flexion : rupture du SMR +++, instable
- Pas de signes radiologiques !!! : Entorse bénigne ??? Indication des radiographies dynamiques
Écart anormal des épineuses, déchaussement de plus de 50 % des articulaires, angulation des murs postérieurs de plus de 15°, anthélisthésis > 3 mm
- Par extension
- Bâillement antérieur du disque intervertébral : risque neurologique
Tear drop fracture (= entorse grave) = goutte de larme
- Face : trait sagittal vertical corporéal
- Profil : goutte de larme : fragment corporéal antérieur de volume variable + lésion SMR +++
Luxation bilatérale :
Déplacement vertébral > 50 % du plateau vertébral
Articulaire < de la vertèbre sus-jacente en avant de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente.
Signes neurologiques +++
Syndrome d’antélesthésis cervical latéralisé : TDM +++
Antélisthésis 2-3 mm sur le profil
Déviation des épineuses sur l’incidence de face : 3 lésions
Luxation unilatérale : image en « bonnet d’âne »
Fracture séparation du massif articulaire (FSMA)
2 traits de fracture : pédicule + lame. Horizontalisation du massif articulaire sur la face. Signe du massif carré.
Fracture d’une apophyse articulaire > ou <
Fracture corporéale :
- Tassement simple : (wedge fracture)
- Fracture comminutive ou burst fracture : atteinte du mur postérieur avec signes neurologiques
Signes neurologiques médullaires sans lésions disco-ligamentaires ou osseuses sur rachis arthrosique ou rétréci : indication d'IRM
V – RÉCAPITULATIF :
Radiographie de profil : incidence clé : lignes - niveau lésionnel
Rx standard : pas de lésion + absence de signes neurologiques penser à une entorse grave !!! Rx dynamiques au 7ème jour + IRM
Fracture parcellaire d’un plateau vertébral : goutte de larme = Tear drop = entorse grave
Déplacement vertébral important : luxation bilatérale
Déplacement vertébral discret (2-3 mm) pratiquer TDM
- Luxation unilatérale
- F.S.M.A.
- Fracture uni articulaire
Se méfier des lésions étagées du rachis cervical
VI – INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :
Entorses :
- bénigne : collier 10-15 jours
- grave : chirurgie
Luxation bilatérale :
- Réduction progressive + chirurgie
Tear drop :
- chirurgie
Syndrome de l’antélesthésis cervical latéralisé :
- orthopédique ou chirurgical.
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