Nouvelles données sur le traitement de diabète

Diabète type 2 : "De façon surprenante, la stratégie intensive du contrôle glycémique n’a pas d’effet significatif sur les complications microvasculaires. C’est contraire à ce qui est affirmé et admis par la communauté scientifique habituellement depuis les résultats d’UKPDS. Il n’existe pas d’effet sur les complications opthalmologiques, en particulier sur la détérioration visuelle, ni sur la neuropathie, ni sur les complications rénales (microalbuminurie, insuffisance rénale)." D'après des études récentes :

• L'efficacité spécifique des antidiabétiques oraux et de l'insulinothérapie dans le diabète de type 2 n'a donc jamais été démontrée.
• Il n'est pas nécessaire de normaliser l'HbA1c à tout prix. Une valeur d'HbA1c comprise entre 7 et 8 % peut être acceptable.
• Avec les données de certains essais considérés isolément, la metformine apparaît, avec les réserves liées aux limites nombreuses d'UKPDS et à son faible niveau de preuve, être l'antidiabétique le plus approprié dans le traitement des sujets diabétiques en surpoids. Sa bonne tolérance et sa sécurité d'emploi, en particulier en termes d'hypoglycémie, en font le traitement de première intention dans les recommandations internationales.

Le risque cardiovasculaire est majeur chez le patient atteint de diabète de type 2, multiplié par un facteur 2 à 3 chez l’homme et 4 à 5 chez la femme. Il est établi que le diabète de type 2 est à la fois un facteur de risque cardiovasculaire indépendant et un facteur de risque de complications microvasculaires. Le taux d HbA1c à partir duquel le risque de complications augmente a été établi autour de 6% à 6,5% (étude UKPDS). La prévention primaire du risque cardiovasculaire pose plusieurs questions difficiles aux médecins :

La première est celle du bénéfice à attendre des médicaments utilisables dans cette prévention. La seconde question concerne le choix des médicaments, voire leur hiérarchisation et l’élimination de certains quand l’ordonnance tend à s’alourdir. La troisième est celle des objectifs à atteindre, qu’il s’agisse de protection par aspirine, de cibles tensionnelles ou lipidiques à atteindre.

Les conclusions de 2 articles  récents de la revue Médecine:

1/ La stratégie intensive du contrôle glycémique n’a pas d’effet significatif sur les complications cardiovasculaires

[Rémy Boussageon, Jean-Pierre Boissel : Le traitement pharmacologique du diabète de type 2, données factuelles. MÉDECINE, Volume 5, Numéro 10, décembre 2009, p 443-448]

• Si le traitement pharmacologique du diabète est bien associé à une réduction du risque d’IDM non mortels ou non (il faut traiter 123 diabétiques pour éviter 1 IDM), ceci doit être relativisé. La réduction n’est significative dans aucun des essais de niveau de preuve acceptable; elle reste peu pertinente en pratique clinique : elle ne modifie pas la mortalité et reste d’ampleur très modeste.
• La stratégie intensive du contrôle glycémique n’a pas d’effet significatif sur les complications opthalmologiques, rénales, et le critère combiné maladie vasculaire périphérique.
• Globalement, le risque d’hypoglycémies sévères est très augmenté : 1 événement grave pour 33 traitements, ce qui contrebalance la réduction potentielle du risque d’IDM.
• La valeur cible d’HbA1c ne peut être fixée qu’en fonction des caractéristiques individuelles de chaque patient, l'ancienneté de leur diabète, leur préférence quant aux thérapeutiques utilisées.
• L’efficacité spécifique des antidiabétiques oraux et de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 n’a donc jamais été réellement démontrée.
• Si l’on s’en tient aux résultats de la méta-analyse, nous devrions oublier les "hypoglycémiants", oublier les "cibles recommandées" pour l’HbA1c ou la glycémie, la metformine restant en discussion mais sans aucun enthousiasme. Il faut déplacer la pratique vers la prise en charge du risque cardiovasculaire, le diabète de type 2 n’étant que l’une des entrées dans la prévention de ce risque.

2/ Le diabétique de type 2 : prévention primaire du risque cardiovasculaire :

[Pierre Gallois, Jean-Pierre Vallée, Yves Le Noc (Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale) : Les médicaments du risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 : MÉDECINE, Volume 5, Numéro 9, novembre 2009, p 404-409]

• Le diabète de type 2 ne justifie pas en soi la prescription systématique d’aspirine en prévention primaire du risque cardiovasculaire.
• Contrôler l’hypertension prévient mieux le risque cardiovasculaire du diabétique que le seul contrôle de son hyperglycémie.
• Les diurétiques thiazidiques ont le meilleur niveau de preuve comme traitement de première intention et comme élément constitutif indispensable dans toute association. En présence d’une microalbuminurie, un IEC peut être un choix prioritaire dans toute association.
• Les données concernant la prescription de statines sont discordantes. Le rapport bénéfice/risque est d’autant moins favorable que le niveau de risque estmodéré. Chez ces patients, les approches nonmédicamenteuses doivent être tentées avant toute prescription.
• En présence d’autres facteurs de risque, un élargissement des prescriptions est justifié, a fortiori en prévention secondaire.

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