Prise en charge des crises convulsives de l’adulte

Pr. S. Bouchoucha

COMPÉTENCES A ACQUÉRIR

1- Reconnaître une crise convulsive

Connaissances indispensables

• la sémiologie de la crise convulsive dans toutes ses formes
• les principaux diagnostics différentiels et leur sémiologie propre

2- Mettre en œuvre les mesures générales et prescrire le traitement anticonvulsivant approprié.

Connaissances indispensables

• Les mesures générales à mettre en œuvre
• Le traitement anticonvulsivant et ses indications en fonction du profil des crises convulsives

3- Identifier l’étiologie de la crise

Connaissances indispensables

• Les contextes de survenue de la crise
• Les signes à rechercher à l’examen physique
• Les indications des examens complémentaires

4- Orienter le patient en fonction de l’étiologie et de la gravité des crises.

I- DÉFINITION - LIMITES

Les convulsions sont la forme motrice des crises épileptiques et traduisent une souffrance cérébrale lésionnelle ou métabolique. Cette souffrance peut s’exprimer de diverses autres manières non motrices (absences, confusion mentale, manifestations somatiques, végétations, psychique); mais les convulsions ont la particularité d’être la forme d’épilepsie la plus fréquente et surtout la plus facilement reconnaissable.
Les crises épileptiques motrices ou convulsions peuvent revêtir diverses formes:

• Généralisées : les plus aisément identifiables, elles concernent notamment les 4 membres et le visage. Elles sont le plus souvent tonico-cloniques, parfois précédé d’un aura, et toujours suivi d’un coma post-critique dont la durée est habituellement inférieure à 30 min.

Dans certains contextes très particuliers (enfants, adolescents, encéphalopathie anoxique, toxique…), elles peuvent être de type myoclonique pur.

• Les crises convulsives peuvent être également partielles, de type clonique, tonique ou myoclonique, souvent sans perte de conscience. Elles sont l’expression d’une souffrance cérébrale localisée pouvant secondairement se généraliser.

• Quand les crises se succèdent à intervalles rapprochés ou qu’il n’y a pas de reprise complète de la conscience après 30 min, ou parle d’état de mal épileptique ou convulsif (il n’y a pas d’unanimité sur la définition). Cet état de mal constitue une menace imminente sur les fonctions vitales et l’intégrité cérébrale et doit être pris en charge sans délais.

Les crises convulsives quelque soient leur forme, sont une urgence fréquente (le risque est de 5% dans la population générale). Elles sont généralisées dans 60% des cas (dont 1% à 4% d’états de mal); dans 40% elles sont partielles, simples ou complexes, et 15% d’entre elles passeront à une forme généralisée.

Les crises convulsives symptomatiques d’une altération lésionnelle ou métabolique du SNC (AVC, tumeurs, traumatismes, infections …) sont 5 à 6 fois plus fréquentes que les crises convulsives survenant chez des épileptiques. Ces crises convulsives symptomatiques sont également les plus menaçantes par le risque de passage à l’état de mal épileptique dont la mortalité est multipliée par 3. La prise en charge doit accorder la priorité à l’identification de leurs causes.

Chez 20 à 25% de sujets non épileptiques, aucune étiologie n’est identifiable. On considère dans ces cas qu’il s’agit d’une forme inaugurale de maladie épileptique ou que les patients concernés ont un seuil épileptogène bas.

- Les crises convulsives menacent les fonctions vitales, ventilatoire en particulier, avec des risques additionnels de traumatismes, de rhabdomyolyse, de déshydratation, d’acidose métabolique, etc…. Elles menacent surtout l’intégrité cérébrale quand elles se prolongent ou se répètent.

Leur prise en charge consiste :

• à les reconnaître
• à les stopper
• à prévenir et/ou à traiter leurs complications
• à en identifier l’étiologie
• à orienter les patients de manière appropriée

II- RECONNAITRE UNE CRISE CONVULSIVE

Cette étape est facile si on a la chance d’assister à la crise. Mais dans de nombreux cas, il s’agit d’une crise unique, déjà passée et vis-à-vis de laquelle l’interrogatoire va constituer le principal instrument diagnostique.

Dans cette démarche diagnostique, il importe d’abord d’écarter les crises convulsives associées à un contexte évident d’insuffisances, circulatoire, respiratoire, rénale ou hépatique, graves ; leur prise en charge est intimement liée à celles des défaillances en cause.

En fait, le diagnostic de crise convulsive se pose essentiellement avec deux affections : la conversion hystérique et les syncopes convulsivantes.

L’interrogatoire minutieux sur la sémiologie de la crise et ses différentes étapes (phase tonique, phase clonique, coma post-critique) permet de porter facilement le diagnostic dans les formes généralisées. Il importe cependant de préciser que ni la perte d’urines ni la morsure de la langue ne sont spécifiques.

La démarche est plus délicate dans les formes partielles ou les formes larvées réduites à de simples clonies localisées (oculo palpébrales, faciales, distales) sans perte de conscience. C’est dans ces formes que l’aide de l’EEG est particulièrement précieuse.

III- METTRE EN PLACE LES MESURES GÉNÉRALES

Ces mesures générales sont les suivantes :

• Contention et canule de Guedel pour éviter traumatismes et morsure de la langue
• PLS et oxygénothérapie par sonde nasale ou masque ; l’intubation trachéale et la ventilation mécanique ne seront envisagées que si le coma post-critique est profond (Glasgow<12) du fait de la répétition des crises et/ou de l’usage des anticonvulsivants
• Mise en place d’une voie veineuse et dosage systématique de la glycémie capillaire.

IV- CONTRÔLER LES CONVULSIONS

• Si crise isolée : pas de traitement nécessaire

• Si crises répétées (envisager intubation et VM)

• Diazépam (Valium®) IV ou IM : 10 mg en 5 min; 20 mg au max
• ou Clonazépam (Rivotril®) IV : 1mg en 3 min; à répéter si besoin après 10 min + Phénobarbital (Gardénal®) IM : 80 à 120 mg.

• Si état de mal convulsif (envisager transfert en réanimation après intubation et VM)

• Phénobarbital (Gardénal®) IV à la seringue électrique : 50 à 100 mg/min (max 20mg/kg)
• Phénitoïne (Prodilantin®) : 20 à 50 mg/min (max : 30mg/kg).

V- RECHERCHER L’ÉTIOLOGIE

Cette recherche doit être systématique même s’il s’agit de sujets connus épileptiques, et ce d’autant que les crises sont répétitives.

Cette recherche s’effectuera selon la procédure suivante :

a) Recherche de contextes particuliers à l’interrogatoire

• Traumatisme crânien récent ou ancien
• Maladies générales évolutives (cancers, lymphome, SIDA, …)
• Grossesse en cours
• Infections en cours
• Ethylisme chronique ou aigu
• Intoxications aiguës (antidépresseurs tricycliques, pesticides, chloralose, théophylline)

Chez l’épileptique, on recherchera de plus, une infection, un stress, drogues et alcoolisme aigu, inobservance ou interférences thérapeutiques, etc ...

b) Données d’examen physique à rechercher :

• sur le plan neurologique : un aura, un déficit post-critique ou un syndrome méningé
• sur le plan général, les signes des affections ou contextes précédents : foyer infectieux, signes de toxémie gravidique, signes d’intoxication aux pesticides ou chloralose, etc…

c) choix d’examens complémentaires

Sur le plan biologique

• glycémie systématique
• natrémie si contexte de déshydratation ou d’hyperhydratation
• calcémie si contexte d’atteinte osseuse tumorale ou endocrinienne (hyperparathyroïdie)
• gaz du sang si suspicion d’alcalose sévère (vomissements, …)
• recherche toxicologique : orientées par l’interrogatoire et les données de l’examen physique
• dosages médicamenteux (différés) chez l’épileptique si inobservance ou interférences

Les autres examens complémentaires utiles

• PL : si syndrome méningé fébrile et à 2 conditions : pas de signes de localisation et Glasgow > ou = 12
• EEG : aucun intérêt en urgence pour les crises convulsives d’autant 50% des résultats sont faussement négatifs et près de 2% faussement positifs.
• TDM systématique en urgence si : TC, signes de localisation, chez les sujets âgés ou dans un contexte de maladies générales, surtout quand les crises sont répétitives ou la confusion mentale post-critique persistante. Il importe de savoir dans ces cas, que la TDM peut être négative dans 50% des cas et que seule l’IRM (dans un second temps) permet d’identifier les lésions cérébrales en cause.

VI- ORIENTER LE PATIENT

• En Réanimation : si état de mal et/ou altération de la fonction ventilatoire

• En Médecine (Neurologie de préférence) : si enquête étiologique inachevée et/ou menace de récidive de crise.

• A domicile si crise isolée avec :

• retour à l’état basal
• enquête étiologique achevée et ayant identifié une cause maîtrisée (ex : inobservance chez un épileptique, hypoglycémie accidentelle chez un diabétique), etc.

© S. Bouchoucha   -  www.efurgences.net

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