Ventilation non invasive : l’heure du bilan

I. Chouchene, S. Bouchoucha
Depuis plus de 10 ans, il n’est pas de réunion scientifique de Médecine d’Urgence ou de réanimation,  où la VNI, ses modalités, ses indications ou ses résultats, ne sont pas à l’ordre du jour. Cette forte pression «promotionnelle» ne semble pas encore avoir  eu l’impact attendu, notamment au niveau des structures auxquelles la VNI se destinait prioritairement : les services d’urgence, les services  de pneumologies, les unités de soins intensifs intermédiaires (à travers lesquels était espérée une atténuation de la pression sur les services de réanimation), des patients nécessitant une ventilation invasive.
Dans les faits, l’essentiel des applications de la VNI s’effectue dans les services de réanimation d’où émanent la plupart des travaux cliniques.
Ce fait démontre que la VNI n’a manifestement pas atteint son principal objectif et les raisons étaient facilement prévisibles.
La VNI qui n’est pas une véritable innovation (elle est utilisée depuis de nombreuses décennies chez les insuffisants respiratoires en post-opératoire après extubation, et elle est pratiquée quotidiennement sous sa forme rudimentaire à travers la ventilation orale ou manuelle), vise principalement à soulager  le travail musculaire ventilatoire dans les détresses respiratoires modérées en attendant la correction rapide de leur cause.
Son succès est tributaire de deux conditions liées aux patients :

• des muscles respiratoires opérationnels (absence d’atteintes neuromusculaires)
• une étiologie de détresse respiratoire  rapidement réversible

Ces conditions remplies, la pratique de la VNI impose surtout deux contraintes logistiques, limitant sa pratique en dehors des services de réanimation.

• un équipement : masque facial ou naso-buccal et ses accessoires et surtout un ventilateur adapté, indispensable à la pratique des modes assistés (plus performants). Ce matériel a un coût et ce coût n’est pas négligeable même pour les nouveaux ventilateurs conçus spécifiquement pour la pratique de la VNI.
• un personnel (médical et paramédical) spécialement affecté à la mise en œuvre et la surveillance de la technique et qui soit disponible et compétent pour gérer à la fois un appareil particulier  et une situation clinique menaçante et instable.

L’ensemble de ces contraintes, dans les Services d’urgence ou de Pneumologie, impliquent un investissement humain et matériel et surtout  imposent une charge de travail supplémentaire importante perturbant l’activité normale de ces Services. Dans la réalité, elles sont rarement satisfaites de manière optimale engendrant ainsi  un risque incontestable dans la prise en charge chez des patients qui une VNI est appliquée.
Quand on examine maintenant  les travaux rapportant les résultats de la VNI dans les indications  où l’usage  de cette technique est consacrée, deux observations s’imposent :

• l’essentiel des travaux émanent des services de réanimation et à un degré moindre des services d’urgences. Très peu de travaux concernant d’autres services notamment les services de pneumologie où la VNI est souvent mise en œuvre.
• le seul critère d’échec à la VNI retenu, est le passage à la ventilation invasive. Pourtant dans beaucoup de cas, la VNI peut, dans les structures où les conditions d’un usage compétent et sécurisé ne sont pas réunies, aboutir à une aggravation de l’IRA où même au décès de patients.

Ces «échecs» (que l’on devrait plutôt dénommer complications de la VNI) sont  malheureusement rarement communiqués et de ce fait incomplètement  répertoriés.
Un temps d’inventaire est désormais indispensable vis-à-vis de l’usage de la VNI pour que sa pratique répond au mieux aux objectifs qui lui sont assignés (réduction de la ventilation invasive et des transferts en réanimation) et que les patients  ne soient plus exposés à un risque d’aggravation mortelle dans des structures ne disposant pas des conditions de sécurité requises.
Une forme d’habilitation doit être envisagée dans chaque service envisageant la pratique de la VNI : ses critères sont la disponibilité d’un matériel adéquat et un personnel médical et paramédical compétent et spécifiquement affecté à cette charge. Pourvoir être développés les lits répondant à ces critères devraient dans toutes les spécialités où un besoin a été identifié. Leur fonctionnement doit être intimement articulé avec les unités de réanimation.

Auteurs : Dr I. Chouchene, Pr S. Bouchoucha
Service de soins intensifs, CHU F. Hached Sousse

©2009 efurgences

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