Diagnostic de l’insuffisance respiratoire aigue: gaz du sang ou sémiologie clinique?

Les gaz du sang artériels (GDS) sont depuis longtemps un examen systématique lors de la prise en charge des insuffisances respiratoires aigues (IRA) dans les services d’urgences. Ils sont pour de nombreux auteurs, le critère diagnostic principal de l’IRA (PaO2 < 60mmHg) est un indicateur de gravité.
Les GDS fournissent effectivement 3 informations importantes sur l’IRA: le niveau de l’oxygénation artérielle (PaO2, SHbO2), l’état de la ventilation alvéolaire (PaCO2) et les répercussions sur l’équilibre acido-basique de l’hypoxémie et de la ventilation alvéolaire (pH, bicarbonates).
Mais dans la réalité pratique, l’usage des GDS dans la prise en charge initiale des IRA pose de nombreux problèmes, notamment au niveau des structures d’urgence:

• Les GDS ne sont pas à tout moment et à tout endroit disponibles, quand survient une IRA : en médecine préhospitalière par exemple ou dans de très nombreuses structures sanitaires de première ligne privées ou publiques. La mesure de la SHbO2 que l’on tend à substituer à la mesure des GDS et à vulgariser par des saturomètres portables, peut être inopérante (troubles circulatoires associés) et même dangereuse : des valeurs «satisfaisantes » de  SHbO2 sous oxygénothérapie, peuvent cacher en fait une hypoventilation alvéolaire menaçante.
• Les GDS, par ailleurs, n’offrent qu’un cliché ponctuel sur l’état ventilatoire du patient. Cet état peut varier rapidement au cours d’une IRA, nécessitant de nouvelles mesures ou à défaut un monitorage, que ne permet à l’heure actuelle (de manière partielle), que l’association d’un saturomètre et d’un capnographe. Ces moyens ne sont cependant pas toujours disponibles.
• L’interprétation des GDS peut enfin poser problème chez les insuffisants respiratoires chroniques (IRC) chez qui, les valeurs de base des GDS sont indispensables mais rarement accessibles.

Face à ces nombreuses limites de l’usage des GDS dans la prise en charge des IRA aux urgences, quelle alternative ?
L’urgentiste dispose en fait d’un instrument malheureusement délaissé voire abandonné et dont le bon usage peut remplacer avantageusement celui des GDS : la sémiologie clinique des IRA.
Mais pour valider cette substitution, la sémiologie clinique des IRA doit être parfaitement comprise et bien interprétée.
Les IRA, considérées par rapport à l’objectif ultime de la respiration qu’est l’oxygénation tissulaire, résultent d’étiologies nombreuses et diverses, au sein desquels on peut distinguer quatre grands groupes dont la sémiologie clinique est différente tableau (1).

• Le groupe des atteintes pleuropulmonaires sur «poumons sains» représentant près des 2/3 de l’ensemble des IRA et dont la sémiologie clinique est dominée par les manifestations ventilatoires (dyspnée et polypnée notamment).
• Le groupe des IRA survenant sur poumons pathologiques (BPCO en particulier) et dont la sémiologie clinique est dominée par l’encéphalopathie respiratoire.
• Un 3^ème groupe d’IRA correspond  aux étiologies neuromusculaires au cours desquelles, les manifestations ventilatoires de l’IRA sont pauvres ou inexistantes. Elles sont le seul cadre ou les GDS sont indispensables au diagnostic d’IRA.
• Le 4ème groupe d’IRA comporte les troubles de la distribution (états de choc, anémies aigues, intoxications au CO…) ou de l’usage périphérique de l’oxygène (intoxications cyanhydrique, H2S…), au cours desquels les signes d’hypoxie tissulaire sont noyés au sein des manifestations neurologiques et cardio-circulatoires. La prise en charge de ces formes d’IRA se confond avec celui des étiologies qui en sont la cause.

Les deux premiers groupes d’IRA rassemblent en fait la majeure partie des IRA observées aux urgences. Vis à vis du premier concernant les IRA survenant sur poumons sains et en rapport avec des causes pleuro-pulmonaires (œdèmes pulmonaires, crise d’asthme, épanchements pleuraux liquidiens ou aériens, embolie pulmonaire, bronchopneumopathies infectieuses ou toxiques …), l’urgentiste dispose d’un instrument sémiologique essentiel : la dyspnée, à travers son expression musculaire : le « tirage » musculaire. Ce « tirage » qui oriente déjà vers une étiologie pleuropulmonaire à l’origine de l’IRA, a la particularité d’être son signal le plus précoce. Il a également l’avantage d’offrir une évolution parallèle à la gravité de l’IRA ; cette évolution peut être échelonnée en 4 stades (tableau 2).

Ce tableau souligne la précession du tirage intercostal par rapport à la cyanose (parfois absente) et aux signes neurologiques et cardio-circulatoires, tardifs et peu spécifiques.
I l traduit également la supériorité de ce signal par rapport à la fréquence ventilatoire (polypnée) dont le ralentissement par épuisement musculaire peut masquer une évolution grave.
En somme, l’inspection du patient permet à l’urgentiste de détecter précocement une IRA, dont il peut suivre instantanément l’évolution. Le «tirage» permet également d’orienter la recherche étiologique et de décider de la stratégie ventilatoire : oxygénothérapie pour les stades I de dyspnée,  ventilation invasive pour les stades III et IV, ventilation invasive ou non invasive pour les stades II en fonction des délais de réversibilité de l’étiologie en cause.
En ce qui concerne les décompensations des IRC, chez qui les manifestations ventilatoires sont atténuées, l’urgentiste dispose d’un second indicateur de gravité, spécifique à  cette catégorie d’IRA : l’encéphalopathie respiratoire.
Celle-ci peut également être subdivisée en 3 stades de gravité croissante (tableau 3) :

• Stade I : caractérisé par l’hypersomnolence
• Stade II : dès l’apparition des troubles psychiques (agressivité, désorientation, propos incohérents ou délirants…)
• Stade III : objectivé par l’installation des troubles de la vigilance qu’il importe de différencier de l’hypersomnolence (réactions de réveil complet vs partiel).

Cette échelle de gravité peut également être l’instrument de choix des moyens d’assistance ventilatoire :

• Stade I et II : oxygénothérapie et/ou VNI
• Stade de III : ventilation invasive

L’usage depuis plusieurs années de la sémiologie clinique vis-à-vis de son diagnostic positif et de gravité des IRA, des IRC et des sujets à poumons sains, nous a donné pleine satisfaction : elle nous a permis de réduire de manière importante les demandes de gaz du sang artériels, le coût et sans doute la qualité de la prise en charge de la majeure partie des IRA. Il n’en reste pas moins que les GDS restent un examen incontournable dans les IRA neuro-musculaires, ou pour ajuster chez les patients sous ventilation mécanique, la ventilation alvéolaire et l’oxygénation artérielle (volume et débit, fréquence respiratoire, pression expiratoire, FiO2).

Auteurs : I. Chouchene, S. Bouchoucha
Service soins intensifs, CHU F. Hached Sousse (Tunisie)

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