Analgésie, sédation, anesthésie
Le stress et l’anxiété sont liés à la pathologie causale et à l’environnement tel que les bruits, la lumière, l’agitation du personnel ou les gestes invasifs.
Le stress et l’anxiété sont à l’origine de l’altération du système immunitaire, des manifestations neurovégétatives, des tableaux psychiatriques comme le syndrome confusionnel, le syndrome dépressif, l’état délirant, la psychose de réanimation ou des troubles du comportement allant de l’inhibition à l’agitation.
La douleur, physique ou psychique, est liée à la pathologie causale, à la prise en charge comme les soins et les gestes agressifs ou à la mobilisation des parties douloureuses.
La douleur altère la fonction respiratoire (la polypnée, les troubles de la ventilation,….) et la fonction cardio-vasculaire (l’augmentation de la pression artérielle (PA) et de la fréquence cardiaque par la stimulation adrénergique, ....).
Les moyens chimiques nous permettent d’optimiser la sécurité du patient, entre autres, en évitant la chute, les arrachements de cathéter ou de drain, l’auto-extubation.
Les difficultés de l’intubation, surtout les non programmées, sont multiples comme la qualification de l’opérateur, la position du patient, l’agitation, l’état hémodynamique ou l’estomac plein.
Les moyens mis en œuvre préviennent ou minimisent les complications telle que la pneumopathie d’inhalation, les bris de dents, la poussée hypertensive ou les collapsus de reventilation.
Pour permettre l’adaptation au respirateur, d’améliorer les échanges gazeux, de réduire le barotraumatisme ou de diminuer la pression intracrânienne.
La sédation doit être réévaluée systématiquement en tenant compte des avantages espérés et des inconvénients potentiels.
Parfois la sédation garantit le confort du patient et de sa famille lorsqu’une limitation des traitements est décidée.
Aucun agent pharmacologique ne possède les propriétés de l’agent idéal qui devrait être à la fois anxiolytique, amnésiant, analgésique, n’induisant pas de dépression respiratoire ni cardio-vasculaire, ne s’accumulant pas dans l’organisme, de demi-vie et de durée d’action courte.
Benzodiazépines
Les benzodiazépines (BZD) ont des effets anxiolytiques, myorelaxants et amnésiants mais elles sont dépourvues d’effets analgésiques. Elles diminuent le métabolisme et le débit cérébral.
Leurs effets hémodynamiques sont faibles chez le patient jeune sans pathologie préexistante mais ils sont marqués chez le patient âgé et chez le patient atteint de pathologies cardio-vasculaires, hypovolémique ou insuffisant respiratoire chronique. Ses effets cardiovasculaires se manifestent par la diminution de la PA, l’augmentation modérée de la fréquence cardiaque et la diminution des besoins myocardiques en oxygène.
La dépression centrale induit une hypoventilation alvéolaire. Cette hypoventilation alvéolaire génère une hypercapnie, une hypoxie modérée et une acidose.
La midazolam est la BZD la mieux adaptée à la sédation du fait de son délai d’action court.
Propofol (Diprivan)
Cette molécule est anxiolytique et amnésiante. Elle est sans action analgésique. Ses effets sédatifs et hypnotiques sont rapides et sont doses dépendantes.
Son injection en bolus peut entraîner une hypotension par vasodilatation. Il est contre indiqué en cas d’hypovolémie non contrôlée, d’insuffisance coronarienne, de pathologies cardiaques ou chez le traumatisé crânien en phase pré-hospitalière.
Il provoque une dépression respiratoire. Cette dépression est potentialisée en cas d’association avec des morphiniques.
La demi-vie d’élimination du propofol est courte.
Etomidate (Hypnomidate, Etomidate lipuro)
Il est sans effet analgésique, il n’a aucun effet hypotenseur et il est peu dépresseur respiratoire.
Sa durée d’action est de 5 à 15 minutes. Il ne doit pas être utilisé au-delà de 6 heures du fait du risque d’induction d’insuffisance surrénalienne aiguë.
L’étomidate est l’hypnotique recommandé en médecine d’urgence, notamment pour l’intubation en séquence rapide, associé à la Célocurine.
Il est également intéressant chez le patient à réserve cardiaque réduite, chez le patient hypovolémique ou présentant un dysfonctionnement sévère.
Kétamine (Kétalar)
On lui reconnaît des effets d’analgésiants de surface, d’hypnotique et d’utérotoniques.
Ses effets cardiovasculaires se manifestent par l’élévation de la PA, l’augmentation du débit et de la fréquence cardiaque, l’augmentation de la résistance vasculaire systémique et pulmonaire.
Elle induit une dépression respiratoire minime et possède des propriétés bronchodilatatrices.
Sa durée d’action est brève, de 5 à 10 minutes.
Elle est souvent associée à des petites doses d’Hypnovel et d’Atropine.
Thiopental (Nesdonal)
Il induit une narcose rapide.
Son effet anti-épileptique puissant lui confère une place privilégiée en médecine d’urgence. Par ailleurs, il baisse la pression intracrânienne.
Son inconvenient majeur réside dans le fait qu’il est fortement dépresseur myocardique et s’accumule rapidement en cas d’administration répétée ou en perfusion continue.
Protoxyde d’azote
Il est l’agent de choix dans les actes douloureux de courte durée.
Il est contre-indiqué dans les TC avec PDC et chez des patients porteurs de cavités closes (pneumothorax, emphysème,…).
Neuroleptiques
Les médicaments les plus fréquemment utilisés se nomment Haldol et Loxapac.
Ils possèdent des effets anti-hallucinatoires et sédatifs. Ils sont peu dépresseurs respiratoires.
Il a été rapporté des rares cas de torsades de pointes et de syndrome malin.
C’est le médicament référent dans le traitement de la douleur.
Il améliore la tolérance de la sonde d’intubation et des aspirations trachéo-bronchiques.
Les impacts cardio-vasculaires sont modérés. L’hypotension artérielle ou la bradycardie dépend de l’hypovolémie associée, de la dose et de la vitesse de l’injection. Ils sont plus marqués pour la morphine que pour les dérivés morphiniques, en particulier le Sufenta.
La dépression respiratoire est liée à la diminution de la sensibilité des centres respiratoires aux stimuli hypoxiques et hypercapniques. Cette dépression est étroitement corrélée à l’effet analgésique.
En médecine pré-hospitalière, la morphine est préférée pour assurer une analgésie chez les patients en ventilation spontanée.
AGONISTES ANTAGONISTES MORPHINIQUES
Agoniste partiel : Buprénorphine (Temgésic). Agoniste-Antagoniste : Nalbuphine (Nubain).
L’action antalgique a un effet plafond, donc l’augmentation de la dose ne permet pas d’améliorer l’analgésie.
Ils sont capables de réduire ou d’annuler l’action des agonistes purs comme la morphine. Cela se traduit par des difficultés de recours ultérieur à la morphine en cas d’analgésie insuffisante ou d’acte chirurgical. Cela est moins vrai avec les morphinomimétiques.
A dose équi-antalgique, les risques respiratoires de ces produits sont identiques à ceux des agonistes purs.
Le Narcan, comme antidote, est peu efficace sur le Témgesic.
Les curares permettent l’adaptation complète au respirateur, la diminution de la pression d’insufflation, l’amélioration des échanges gazeux et la diminution de la consommation en oxygène du fait de l’arrêt de l’activité musculaire.
Les curares non dépolarisants sont préconisés en cas de désadaptation du respirateur, d’activités musculaires incompatibles avec une ventilation contrôlée ou de risque de barovolotraumatisme.
La Célocurine, curare dépolarisant, du fait de sa durée d’action brève, est recommandé en intubation à séquence rapide. Les contre-indications de la Célocurine à connaître sont : les ATCD d’hyperthermie maligne, les ATCD d’allergie connue à la Célocurine, l’hyperkaliémie connue ou suspectée, la myopathie, la plaie du globe oculaire, la dénervation étendue datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie), le brûlé grave après les 24 premières heures, le crush syndrome, le déficit en pseudocholinestérase, la réinjection immédiate et l’injection à la suite d’un curare non dépolarisant.
Les curares sont allergisants. La fréquence des accidents graves est estimée à 1/6500 en anesthésie et probablement plus en médecine d’urgence.
Les curares sont des compléments de la sédation et ne doivent jamais être utilisés seuls. Ils ont des effets hémodynamiques modérés ou nuls.
L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) est employée lorsque le patient est coopérant. L’Echelle Verbale Simplifiée (EVS) est utilisée quand la coopération est aléatoire.
L’Echelle de RAMSAY est la plus fréquemment utilisée et présente une bonne reproductibilité et spécificité mais elle ne prend en compte ni l’analgésie ni l’adaptation au respirateur. Tableau I.
Sédation optimale légère = score 2 à 3,
Sédation profonde = score 4 à 5,
Surdosage fréquent = score 6.
En médecine extrahospitalière et aux urgences, l’Hypnovel, le Kétalar et l’Hypnomidate sont préférés aux Diprivan et Nesdonal du fait des effets secondaires.
Pour la sédation en réanimation, l’Hypnovel ou le Diprivan sont les deux agents hypnotiques les mieux adaptés du point de vue pharmacocinétique.
La CElCULIÈRES
La kétamine peut être intéressante, du fait de son action bronchodilatatrice, à la dose de 0,15 à 3,5 mg/kg/h.
L’association d’une BZD et d’un morphinique est le traitement de référence. La kétamine peut être ajoutée, comme analgésiate de surface, lors de la réalisation des pansements.
Pathologies neurologiques aiguës (TC, AVC, Anoxie cérébrale aiguë)
La Célocurine n’a pas de contre indication dans l’intubation à séquence rapide.
La sédation du patient intubé et ventilé est assurée habituellement par l’association d’Hypnovel et du Fentanyl ou du Sufentanil. L’objectif tensionnel étant une PAM ? 90 mm Hg, il faut plutôt optimiser les doses des morphinomimétiques que d’introduire d’emblée des fortes doses d’Hypnovel.
Les barbituriques ne sont utilisés en sédation que dans l’état de mal épileptique en milieu extra-hospitalièr.
L’entretien de la sédation peut être fait par les morphinomimétiques tel que le Fentanyl, en attendant la correction de l’état de choc.
Le maintien d’une ventilation spontanée est indispensable en attendant l’extraction de la victime. La morphine est l’analgésie de référence, en titration, avec le Narcan immédiatement disponible. Si les circonstances le nécessitent, une sédation vigile est pratiquée par le Kétalar à la dose de 0,2 à 0,3 mg/k par la voie IV.
Quand l’état initial l’impose, l’intubation oro-trachéale est faite en séquence rapide. L’entretien est assuré par l’association Hypnovel-Fentanyl, si les paramètres hémodynamiques le permettent.
La morphine expose au risque de sédation prolongée. Par contre le Fentanyl et le Sufenta peuvent être administrés.
La demi-vie de l’Hypnovel est allongée.
Insuffisance hépatique
La demi-vie des morphinomimétiques, des BZD et des curares est globalement augmentée.
La demi-vie d’élimination est plus courte pour les BZD, la kétamine et l’étomidate que chez l’adulte.
L’étomidate est contre-indiqué chez l’enfant de moins de deux ans.
La pharmacologie de la morphine est peu modifiée alors que la demi-vie d’élimination des morphino-mimétiques est diminuée.
La posologie de la Célocurine est doublée chez l’enfant de moins de 18 mois. Une bradycardie est plus fréquente à l’injection, nécessitant, pour certains auteurs, l’administration prophylactique systématique d’Atropine à la dose de 0,02 mg/kg en IV.
En cas d’utilisation prolongée, les curares non dépolarisants sont préconisés comme le Tracrium qui, en particulier chez des patients insuffisants rénaux ou hépatiques, est le plus adapté.
L’utilisation des curares ne s’envisage que par des médecins expérimentés.
Anxiolyse :
La sédation légère, le score 2-3 de Ramsay, est recherchée.
L’Hypnovel est la BZD recommandée. La dose anxiolytique est de 0,025 à 0,1 mg/kg par voie IV selon l’âge et/ou de 1 à 3 mg/h par PSE.
Le Diprivan, à la dose de 1 à 3 mg/h, est une alternative mais coûte plus cher.
Etats psychotiques aigus :
Les neuroleptiques comme le Loxapac, 1 à 3 ampoules IM, ou l’Haldol 1 à 2 ampoules IM, sont prescrits.
Etats douloureux :
Les morphiniques, par voie IV, trouvent une place de choix dans cette indication.
La technique classique consiste à l’administration de la morphine à la dose de 0,15 à 0,20 mg/kg en bolus puis 0,01 à 0,05 mg/kg/h par PSE.
La méthode par titration est de plus en plus employée. Elle limite la dépression respiratoire. La morphine est administrée à la dose de 0,05 mg/kg toutes les 5 à 10 mn. Elle est arrêtée quand l’EVA est à 30 mm ou l’EVS est à 2.
En dehors d’un arrêt cardiaque, l’intubation n’est pas un geste d’une extrême urgence. Elle doit être systématiquement précédée d’une oxygénation au masque correct, FiO2 100 %, et être estimée techniquement difficile.
L’intubation à séquence rapide est la méthode recommandée hormis les arrêts cardiaques.
Il faut savoir reconnaître les signes de choc anaphylactique induit par la Célocurine.
Cette méthode a des indications limitées. Elle n’a quasiment plus de place en médecine d’urgence.
Elle ne favorise pas les régurgitations bronchiques. Il n’y a pas de risque d’allergies.
Les 2 voies sont :
L’intibation oro-trachéale : l’anesthésie est faite par pulvérisations, de proche en proche, de la Xylocaïne à 5 % ; les lèvres, la langue, l’oropharynx et les cordes vocales. Elle est intercalée par des périodes d’oxygénation au masque.
L’intubation naso-trachéale : l’anesthésie est faite par de la Xylocaïne à 5 % d’une narine repérée comme perméable et de la glotte.
Un traitement adjuvant par l’Hypnovel, 1 mg par 1 mg, sans ou avec la morphine, 2 mg par 2 mg, peut être associée à cette méthode d’intubation.
L’entretien par l’association hypnotique-morphinique est le plus usuel en médecine d’urgence. Cette association apporte une synergie d’action et de ce fait les doses utilisées sont moindres. A noter que leurs effets hypotenseurs et dépresseurs respiratoires sont également synergiques.
L’Hypnovel à la dose de 0,02 à 0,2 mg/kg/h est associé au Fentanyl à la dose de 2 à 5 µg/kg/h après un bolus de 1 à 2 µg/kg ou au Sufenta à la dose de 0,15 à 0,6 µg/kg/h. Les doses sont d’une extrême variabilité selon les patients. L’augmentation de la dose se fera par palier et selon la situation clinique et la réponse obtenue.
Devant un état d’agitation, source de désadaptation du respirateur, il faut rechercher un événement indésirable avant d’administrer un bolus de médicament ou de changer de paliers. Les deux problèmes majoritairement rencontrés sont, d’une part, le dysfonctionnement du respirateur comme le déréglage des paramètres, le débranchement ou les fuites d’air, et d’autre part, les complications cliniques telle que l’état de choc, le pneumothorax ou l’atélectasie.
SÉDATION ET/OU ANALGÉSIE EN VENTILATION SPONTANÉE
L’analgésie
La morphine, en titration IV, en débutant par une injection de 0,05 mg/kg, suivi de réinjections de 0,01 mg/kg toutes les 5 à 7 min. Le Nubain à la dose unique de 0,2 mg/kg IV pourrait être utilisé.
La sédation consciente
Les produits utilisables, en titration, sont de l’Hypnovel à la dose de 0,05 mg/kg IV et du Kétalar à la dose de 0,5 à 1 mg/kg IV ou de 2 à 4 mg/kg IM.
En cas de difficulté avérée ou présumée d’abord veineux
Par la voie rectale peut être obtenue l’analgésie par le Nubain à la dose de 0,3 mg/kg et/ou la sédation par l’Hypnovel à la dose de 0,3 mg/kg ou par le Kétalar à la dose de 0,3 mg/kg.
L’association de morphinomimétiques et d’hypnotique
Elle risque de faire passer l’enfant de la sédation consciente à la sédation profonde. Il faut donc une utilisation prudente. Les antagonistes spécifiques doivent être immédiatement disponibles.
Elle est recommandée en particulier en situation urgente sauf l’arrêt cardiaque.
Le choix de l’agent hypnotique se fait selon l’âge de l’enfant. L’Hypnomidate chez l’enfant de plus de 2 ans, comme chez l’adulte, s’utilise à la dose de 0,5 mg/kg IV. Le Kétalar est indiqué à la dose de 3 à 4 mg/kg IV chez l’enfant de moins de 18 mois et de 2 mg/kg chez l’enfant de 18 à 24 mois.
La Célocurine s’emploie à la dose de 2 mg/kg IV chez l’enfant de moins de 18 mois et de 1 mg/kg pour l’enfant de plus de 18 mois.
Il se fait par l’association de l’Hypnovel et du Fentanyl.
L’Hypnovel est administré à la dose de 0,06 à 0,12 mg/kg/h. Une dose de charge de 0,05 à 0,2 mg/kg est nécessaire pour l’enfant de plus de 6 mois.
Le Fentanyl s’utilise à la dose de 0,5 à 2 µg/kg/h.
L’arrêt se fait de façon progressive. Le délai de retour, à l’état de conscience et de ventilatoire normal, est d’une grande variabilité. Il dépend du patient, de la drogue administrée et de la durée de l’anesthésie.
Les indications retenues sont le test diagnostic et l’évaluation du degré de conscience d’un TC.
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