Infections graves aux urgences, stratification du risque
Dr Eric Wiel1, Dr Sandrine Rozenberg2, Pr Gilles Lebuffe3, Dr Patrick Goldstein1, Pr Benoît Tavernier4, Pr Benoît Vallet3.
L'épidémiologie des syndromes septiques grave (SSG) en réanimation est maintenant bien connue, mais elle l'est beaucoup moins en dehors des services de réanimation.
Une enquête récente menée dans 205 services de réanimation français (1), a montré qu'environ 15% des patients hospitalisés en réanimation présentaient un SSG (70% dès l'admission). La mortalité reste de l'ordre de 30% à 28 jours (40% globalement). La durée de séjour des malades en réanimation s'élève en médiane à 10-15 jours, mais pour les malades qui survivent, la durée de séjour à l'hôpital s'étend souvent au-delà d'un mois (médiane 25 j); 12 % ont une durée de séjour hospitalière supérieure à 2 mois. On estime qu'environ 75 000 cas de SSG (ou choc) seraient hospitalisés dans les services de réanimation en France chaque année (1). Les tendances évolutives observées aux Etats-Unis indiquent un accroissement relatif de leur incidence de 90% en 10 ans (2). Ceci semble lié au vieillissement de la population, à la fréquence d'utilisation des thérapeutiques immunodépressives et des dispositifs invasifs ainsi qu'une Identification plus exhaustive des cas.
En France, une enquête menée dans 24 hôpitaux (soit 85 700 admissions) retrouvait une incidence globale des SSG de 6,0 pour 1 000 admissions (IC 95% 5,5-6,6) (3). Elle était 40 fois supérieure (près de 12%) dans les unités de réanimation par rapport aux services d'hospitalisation conventionnelle (près de 3 p. 1000). Néanmoins, ces derniers représentaient environ 50% de l'ensemble des cas de SSG observés à l'hôpital, suggérant qu'une fraction importante des malades en SSG pourrait être prise en charge de manière plus précoce en réanimation, mais la fraction de ces malades transférés en réanimation et le délai correspondant n'est pas connu. Dans l'optique d'une identification et d'une orientation précoces des SSG ou à risque de le devenir, d'un patient Initialement admis en structure d'Urgence, et pour une prise en charge d'emblée optimale, plusieurs questions se posent à l'urgentiste ou au réanimateur :
L'approche recommandable est similaire à celle utilisée pour les pneumopathies communautaires vues aux urgences (principale cause des SSG) visant à estimer la gravité ou le risque d'aggravation pour aider à l'orientation et la prise en charge initiales (4, 5).
L'état septique, quelle qu'en soit la gravité, est défini par la présence d'une infection (documentée ou fortement suspectée) et de signes caractérisant la "réponse inflammatoire" de l'organisme à celle-ci.
Les critères classiques de SRIS
La classification des états septiques adoptée depuis 1992, et toujours d'actualité, est basée sur l'intensité de la réponse de l'organisme à l'infection (6). Elle distingue les sepsis «non compliqués» des SSG et des chocs septiques, caractérisés respectivement par l'apparition de dysfonction d'organes et une hypotension qui persiste malgré le remplissage vasculaire. Ces trois syndromes sont considérés comme les phases d'aggravation successives de l'infection et de la réponse Inflammatoire, et le pronostic diffère nettement entre les 3 stades. En effet, la mortalité (à 28 jours) passe schématiquement de 10-15% à 20-30% et 40-50% entre le stade de sepsis et celui de choc septique,
Cette classification est basée sur 4 éléments cliniques très simples et «larges» caractérisant le «syndrome de réponse inflammatoire systémique» (SRIS : fièvre, tachycardie, tachypnée, hyperleucocytose); qui avaient justement pour objectif de permettre l'identification précoce des états septiques, en particulier des SSG à un stade précoce (6), indiquant de prendre rapidement les mesures thérapeutiques appropriées. Par convention, il est nécessaire que 2 des critères soient présents pour parier de SRIS ou de sepsis (Tableau I).
Deux obstacles à l'utilisation des critères de SRIS ont cependant été rapidement soulignés chez les malades de réanimation : 1) les critères de SRIS sont tellement larges qu'ils n'ont aucune spécificité, en tous cas en réanimation (80% des malades ont ces critères), et l'Identification de l'infection devient alors prépondérante; 2) même avec ces critères larges, il persiste un nombre substantiel de malades ne remplissant pas les critères de SRIS alors qu'ils ont à l'évidence une infection grave et les autres signes de sepsis grave. Enfin, la définition empirique de ces critères fait que leur valeur est discutée et mal précisée. Les critères de SRIS restent cependant un moyen « de dépistage i>, simple mais peu spécifique, des états septiques. Il est d'ailleurs possible que leur valeur soit meilleure en dehors de la réanimation, en particulier aux urgences, et ces critères cliniques simples sont directement utilisables en pré-hospitalier.
Il y a un intérêt évident à identifier précocement les malades septiques à risque d'évolution défavorable. Dans une proposition récente de révision des critères de sepsis (le système PIRO), d'autres paramètres que ceux du SRIS ont été inclus (7), qui permettraient d'affirmer l'existence du syndrome malgré l'absence des critères stricts classiques de SRIS ; ces critères comportent des symptômes cliniques (encéphalopathie) et des signes biologiques (élévation de la CRP, de la PCT) (Tableau II). Cependant, la hiérarchie de ces critères, le nombre nécessaire et suffisant à porter un diagnostic de sepsis, et leur appartenance à l'un ou 'autre des stades de sepsis ne sont pas décrits de manière suffisamment précise pour être directement utilisable dans des recommandations de pratique clinique ; une validation de ces critères et de leur regroupement serait nécessaire. Ces « nouvelles recommandations » concluent d'ailleurs que les critères de SRIS restent d'actualité dans l'état actuel des connaissances, même s'ils doivent être complétés.
Tableau II. Le système PIRO.
Une étude récente menée sur une cohorte de réanimation a étudié celte question de manière plus précise en analysant les variables associées à la survenue d'un SSG chez des malades ayant une infection documentée non compliquée lors du diagnostic (8), Elle permet de «raffiner» les critères de SRIS, et d'y ajouter un certain nombre de variables indépendamment associées à l'apparition secondaire d'un sepsis grave ou d'un choc,
Au nombre de 12, ces variables comprennent (Tableau III).
*Le score complet = max. 49;
Score abrégé (omettant les variables microbiologiques) = max. 37
Le calcul permet de stratifier le risque d'évolution en 4 classes (0-8, 8-16, 16-24, >24) de risque croissant.
** variable de substitution : fréquence respiratoire (ventilation spontanée) > ou= 30 c.min-1
Chacune de ces variables est affectée d'un coefficient reflétant son poids spécifique, ce qui a permis d'établir un score de risque (RISSC) de progression vers l'aggravation (0 à 50) de l'infection, variant de <10% à > 50%. L'absence de disponibilité immédiate des variables microbiologiques permet néanmoins de calculer le score et le risque d'aggravation associé, ce qui pourrait permettre de l'utiliser à un stade précoce de la prise en charge, avant l'obtention des résultats des examens microbiologiques (Tableau IV).
II n'existe pas de validation formelle des critères de SRIS ou du score RISSC dans les structures d'urgence. Une étude a analysé les variables associées à la mortalité à 28 jours chez les malades septiques se présentant aux urgences (9). On y retrouve la tachypnée, l'hypoxémie, la thrombopénie, l'encéphalopathie, l'infection respiratoire basse, mais aussi la présence d'un choc, et des variables liées au terrain (> 65 ans, résidence en maison de retraite ou long séjour, maladie rapidement fatale ou terminale) (Tableau V); des points attribués à chaque variable permettait d'établir un score de risque de décès (variant de < 1 à 50%),
Cette étude, focalisée sur la mortalité et non le risque d'aggravation du sepsis, n'a pas individualisé les malades septiques initialement non graves, et la présence de facteurs reflétant le terrain associés à la mortalité est difficile à interpréter (limitation des soins ?), Bien que ces résultats soient potentiellement utiles, ils n'apparaissent pas aisément utilisables pour orienter la prise en charge des malades à risque aux urgences.
Ces données permettent d'affiner la notion de malade septique à risque d'évolution grave. Plus que les valeurs absolues de seuil, c'est l'évolution des signes cliniques ou biologiques vers ces seuils lors d'évaluations rapprochées qui doit attirer l'attention. L'identification précoce de ces patients devrait permettre d'instaurer rapidement des mesures de surveillance rapprochée, des mesures thérapeutiques appropriées (encadré 1).
Le stade de gravité suivant est celui du SSG constitué, qui impose une prise en charge rapide et d'emblée "agressive". Par définition, le SSG est l'association d'un sepsis à une ou plusieurs dysfonctions d'organes. Contrairement à la situation précédente, celle-ci pose un peu moins de problèmes de définition, et ne pose que le problème de l'identification précoce des signes et symptômes reflétant les dysfonctions d'organes, avant l'aggravation vers un choc septique, mais celle-ci est essentielle.
Le principe du rattachement de ces symptômes et signes à un SSG est qu'ils ne sont pas a priori expliqués par une autre cause que l'infection, ce qui peut être difficile en présence de dysfonctions d'organe aiguë ou chronique préalable. Dans le doute, on considérera que l'infection est la cause de la dysfonction ou de son aggravation.
La présence d'une seule dysfonction suffit à affirmer le diagnostic de SSG. Cependant, il est considéré nécessaire qu'une dysfonction autre que celle directement en rapport avec le foyer infectieux existe pour porter le diagnostic de SSG (ex.: une PaOs basse ne suffit pas en cas d'infection pulmonaire).
En dehors des cas où le diagnostic de SSG ne fait aucun doute (purpura extensif, lésions nécrotico-bulleuses), on s'attachera à dépister les signes de dysfonction viscérale associés au syndrome infectieux :
En pratique, les dysfonctions circulatoires, respiratoires et l'encéphalopathie sont initialement au premier plan, les altérations biologiques (créatinine, coagulation, et surtout hépatique) étant le plus souvent d'apparition plus tardive, en l'absence de choc d'emblée patent.
L'apparition ou la persistance de l'hypotension (PAS <90 ou PAM <65 mmHg} ou de signes francs d'hypoperfusion (lactate > 4 mmoles.L', oligurie) malgré les manoeuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d'un sepsis grave, ou d'emblée chez un malade ayant des signes d'infection, définit la présence d'un choc septique. L'identification des malades en choc septique ne pose en principe guère de problème. La démarche initiale est la même que lors d'un SSG (encadré 3), mais l'urgence thérapeutique n'en est que plus grande.
Recommandation de pratique :
En pratique, la présence d'un seul des signes ou groupement de signes précédents chez un malade suspect d'infection fait poser le diagnostic de SSG (ou de choc), et conduit à :
Les signes permettant l'identification précoce des SSG différent en fonction de la population cible, médecin généraliste, SAMU-SMUR, structures d'urgence. Elles doivent être les plus simples possibles et reposer uniquement sur des critères cliniques pour les deux premiers. La connaissance de la PA habituelle du patient constitue un élément important permettant de dépister des SSG devant une PA modérément abaissée.
Médecins généralistes:
Les médecins généralistes ne disposent que d'éléments strictement cliniques, le message doit donc reposer uniquement sur ces données.
Un SSG doit donc être suspecté devant l'association dans un contexte infectieux de :
SAMU et SMUR:
Au centre de régulation, la présence de troubles des fonctions supérieures, de lésions purpuriques ou d'une détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur d'un sepsis doit faire déclencher l'envol d'une équipe SMUR.
Les médecins des équipes SMUR ne disposent également que de critères cliniques et le même message que ci-dessus peut être proposé. Cependant, sur le plan thérapeutique, ils sont en mesure de débuter un remplissage vasculaire, une oxygénothérapie et éventuellement des aminés sympathomimétiques. Enfin, le SAMU est en mesure de proposer une admission directe dans un service de réanimation en cas de SSG avéré ou dans une structure d'urgence en transmettant les informations sur la gravité potentielle de la maladie en cours.
Structures d'urgence:
L'infirmier d'organisation de l'accueil a un rôle fondamental dans l'identification précoce des SSG dans le but de détecter ces patients pour une prise en charge la plus précoce possible ; ce rôle est d'autant plus important que le service est surchargé. Il est donc recommandé de prendre systématiquement les constantes chez tout patient.
Tout est une question de temps avec une prise en charge précoce (10). Dans l'étude de Rivers réalisée aux Etats-Unis, la question de savoir si une transposition dans les structures d'urgence et de réanimation des systèmes hospitaliers français est possible reste posée.
Globalement, le fonctionnement des structures d'urgence françaises ne semble pas adapté à la prise en charge des patients les plus instables nécessitant des gestes invasifs (cathéters, ventilation mécanique, mise et surveillance du traitement par catécholamines). Un transfert en structure de réanimation est plus rapide qu'aux USA Le système de soins français est aussi caractérisé par une possibilité de triage par les SAMU-SMUR permettant une entrée directe en structure de soins intensifs ou de réanimation,
Sebat et coll. ont réalisé une étude non-randomisée de type «avant-après» comparant un groupe historique vs. un groupe procédure interventionnelle définie par une formation des médecins urgentistes, réanimateurs et infirmières à la détection précoce du choc, mise en place d'une filière entre les urgences et la réanimation et débuter précocement le traitement sur des critères bien définis. Ils ont observé une diminution de la mortalité hospitalière de 40,7% à 28,2% (p - 0,02) associée à une réduction des délais d'intervention du réanimateur ou pour la mise en place d'un cathéter pour optimisation hémodynamique. Cependant, certaines limitations à cette étude méritent d'être rapportées comme le fait que moins de 50% des patients sélectionnés avait une cause septique à l'origine du choc (36% groupe optimisé vs. 49% groupe historique) et le design même de l'étude doit rendre prudent l'interprétation des conclusions (11).
La mise en place d'interventions de stratégie d'optimisation précoce et ciblée semble réaliste, faisable et permet de diminuer la mortalité. Il faut définir des objectifs précis et les ré-évaluer. Les structures d'urgence sont l'endroit où doivent débuter les mesures de réanimation avec un transfert rapide en structure de réanimation afin de compléter le monitorage et proposer des mesures supplétives. La mise en place de ces procédures d'optimisation doit passer par un changement de comportement axé sur la reconnaissance précoce du sepsis (Tableau I), la mise en place d'une chaîne ou réseau de prise en charge avec désignation d'un médecin réfèrent « sepsis » et sensibiliser les médecins aux stratégies d'optimisation en fonction des conditions locales d'exercice en insistant sur l'établissement d'une véritable communication avec le réanimateur pour organiser un transfert rapide en structure de réanimation.
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