Un imbroglio de paramètres à ordonner!
Plusieurs scores de gravité sont proposés pour évaluer la gravité des crises d’asthme (1)(2)(3)
Ces scores associent diversement des paramètres cliniques et paracliniques dont la pondération respective est évaluée par une régression logistique basée sur des recueils de données cliniques.
L’utilité et l’usage effectif de ces différents scores dans les services d’urgences en particulier est peu connu, mais l’impression générale est celle d’un usage limité. Quelles en sont les raisons ?
Quand on examine attentivement la composition de ces scores, on y observe une association hétéroclite de 3 catégories de paramètres dont la spécificité et la sensibilité vis-à-vis de la gravité de la crise d’asthme est très variable.
On distingue ainsi des paramètres relatifs :
- au degré d’obstruction bronchique : sibilance, parole, peak-flow
- aux conséquences ventilatoires de cette obstruction : polypnée, dyspnée, hypoxie, hypercapnie
- aux conséquences cardio-circulatoires de l’obstruction (pouls pardoxal) ou de l’insuffisance ventilatoire : tachycardie, collapsus, choc…
Cette intrication complexe de paramètres divers et multiples, rend l’usage des scores peu commode.
Les mesures de certains d’entre eux est d’autre part particulièrement délicate (pouls paradoxal en raison de la tachycardie; peak–flow lors de crises suraiguës) ou difficilement monitorable (gaz du sang artériel) pour offrir des paramètres fiables et rapidement accessibles
Ces scores enfin, combinent deux groupes de paramètres, dont les liens sont souvent lâches. La réalité clinique nous apprend en effet que l’obstruction bronchique dont l’évaluation clinique est déjà approximative et parfois même impossible, est loin de refléter toujours le degré d’altération des fonctions ventilatoire et cardio-respiratoire. Ces derniers peuvent en effet être l’impact de multiples autres mécanismes :
- l’étiologie de la crise en cause (Ex : pneumonie),
- une éventuelle complication (Ex. pneumothorax),
- un épuisement musculaire, un facteur psychogène…
Le bon sens clinique nous invite donc de limiter l’évaluation de la gravité d’une crise d’asthme aux seuls paramètres classiques de l’IRA et à envisager vis-à-vis de cette gravité, outre l’impact de l’obstruction bronchique, l’ensemble des autres mécanismes d’IRA éventuellement associés.
L’évaluation du degré d’obstruction bronchique, principal élément contributif à cette IRA, doit surtout servir à apprécier l’efficacité des traitements broncho-dilatateurs.
A cet effet, des indicateurs cliniques simples et qualifiables peuvent se substituer aux classiques peak- flow ou pression d’insufflation (patients ventilés), dont le recueil et l’interprétation sont souvent difficiles.
- Il s’agit de la parole (patient non ventilés)
- et du gradient apico-basal du murmure vésiculaire
- SALMERON S, & Coll.: Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study, Lancet 2001;358:629-35.
- SALMERON S, & Coll.: ASUR – ASUR2 vers une standardisation de la prise en charge de l’Asthme aigu aux urgences, Revue des Maladies Respiratoires, Vol 22, N° 2-C3 - avril 2005, pp. 30-31
- Crises d'asthme aiguës graves de l'adulte et de l'enfant - Révision de la 3ème conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence, Réanimation 2002; 11: 1-9
©Auteur: S. Bouchoucha - service réanimation CHU F. Hached Sousse (Tunisie)
Rappel:
L’asthme aigu grave est défini chez l’adulte par l’un des signes suivants :
- Pouls supérieur à 110/min, fréquence respiratoire supérieure ou égale à 25 par minute;
- Impossibilité de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire;
- DEP inférieur ou égal à 50 % de la théorique ou de la meilleure valeur connue du patient;
- Bradycardie;
- Hypotension;
- Silence auscultatoire;
- Cyanose ;
- Confusion ou coma ;
- Épuisement.
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