Les services des urgences doivent évaluer la qualité et la charge du travail. Le nombre global des consultants est insuffisant pour justifier leur activité. Les statistiques générales des cas chirurgicaux et médicaux, le nombre d’actes effectués et le taux d’hospitalisation semblent aussi insuffisants. Les études sur les activités des services d’urgences ont nécessité la création de classification des malades de prise en charge différente. Plusieurs classifications ont été proposées et répondants aux normes requises : simplicité, rapidité, pertinence et coût peu élevé.
1) Les scores et indices de gravité en réanimation :
Divers indices ou scores ont été développés depuis 20 ans pour répondre à une exigence croissante de standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques (7)(8)(11). Ces systèmes classent les malades en groupes homogènes de probabilité de mortalité hospitalière, sans tenir compte du diagnostic. Ils permettent les études épidémiologiques dans le cadre d’essais cliniques comparatives et constituent des outils de gestion et d’évaluation de l’activité des services. Du fait de leur faible sensibilité, les scores ne sont d'aucune utilité à l'échelon individuel d'un patient pour une décision de triage, admission, sortie et encore moins à une décision d'abstention thérapeutique (4).
a) Les indices de gravité non spécifiques :
L’APACHE, décrit par Knaus en 1981 (6) avec ses versions II et III, et l’indice de Gravité Simplifié (IGS) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS II) décrit par Le Gall en 1983 (7), comportent des paramètres cliniques et biologiques, le calcul se fait à partir des valeurs les plus pathologiques dans les premières heures d’hospitalisation. Utilisés largement en milieu de réanimation mais leur complexité ne permet pas l’application en médecine d’urgence.
L’indice de gravité simplifié (IGS) a été privé des ses paramètres biologiques et a été remplacé par l’Indice de Gravité Simplifié Ambulatoire (IGSA) qui est proposé pour être validé en médecine d’urgence (5)(10).
b) Les indices de gravité en traumatologie :
Dont le plus simple et le plus connu est le coma score de Glasgow décrit par Teasdale et Jennet en 1974 (12), il permet l’évaluation de l'état de conscience à un instant donné et de suivre l’évolution. Ce test est reproductible d'un examinateur à l'autre. Il peut être utilisé même par des examinateurs non médecins quelle que soit leurs expériences, tels que les secourismes ou les infirmiers. Il est utilisé pour évaluer le pronostic des traumatismes crâniens.
On peut citer aussi le Trauma score et aussi l’Injury Trauma Score (ISS) avec leurs révisions. L’ISS évalue la gravité chez les polytraumatisés en fonction du siège topographique des lésions (8).
2) Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU)
La classification CCMU subdivise les patients en 5 classes selon l’appréciation subjective de l’état clinique initial (6). Les deux premières incluent les malades dont l’état clinique est jugé stable, la classe III groupe les patients dont le pronostic vital n’est pas jugé engagé, les classes V et IV comprennent les malades dont le pronostic vital est jugé engagé.
| Classification CCMU | |
| Classe I | État lésionnel ou pronostic vital jugé stable et abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences |
| Classe II | État lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences |
| Classe III | État lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans l’immédiat, il n’engage pas le pronostic vital et la décision d’acte diagnostique ou thérapeutique aux urgences |
| Classe IV | Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise encharge ne nécessite pas de manœuvres de réanimation aux urgences |
| Classe V | Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise en charge comporte la pratique de manœuvres de réanimation |
3) Classification du Groupe d’Etude Multicentrique des Services d’Accueil (GEMSA)
La classification GEMSA classe les patients en 6 groupes selon leurs modes d’entrée, de sortie et la demande de soins. La charge de travail pour le personnel médical et infirmier est plus lourde pour le groupe 4 et 6 (1)(13).
| Classification GEMSA | |
| G1 | Malade décédé à l’arrivée ou avant toute réanimation |
| G2 | Patient non convoqué, sortant après consultation ou soins (petite chirurgie, consultation médicale,..) |
| G3 | Patient convoqué pour des soins à distance de la prise en charge initiale (surveillance de plâtre, réfection de pansement, rappel de vaccination, CMI, …) |
| G4 | Patient non attendu dans un service et hospitalisé après passage au service d’accueil. Pour ces patients une démarche diagnostique est effectuée et une thérapeutique éventuelle est initiée. |
| G5 | Patient attendu dans un service, ne passant au SA que pour des raisons d’organisation. Pour ces patients, il y a eu accord entre le médecin traitant et le médecin hospitalier qui le prendra en charge. Le passage au SA n’est motivé que pour faciliter la réalisation de certains examens |
| G6 | Patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate importante (réanimation) ou prolongée (surveillance médico infirmière attentive pendant au moins une heure) |
4) L’Indice de Gravité Simplifié Ambulatoire (IGSA)
Appelé aussi Ambulatory Simplified Acute Physiologic Score (ASAPS), l’IGSA est un indice de gravité simplifié qui tient compte seulement des variables cliniques : l’âge, le pouls, la pression artérielle systolique, la fréquence respiratoire, la température corporelle et le score de Glasgow. Chaque paramètre est coté de 0 à 4 selon le degré de l’anomalie. Le score total est égal à la somme des points de chaque paramètre. Plus le score est élevé, plus le malade est en état grave.
Facile à calculer au lit du malade, plusieurs études sont faites pour l’évaluer (3)(5)(9)(10). Il a été révisé plusieurs fois pour sa validation finale. On peut compléter cet indice par d’autres paramètres concernant les antécédents du patient (2 points par tare), et selon les situations accidentelles (intoxications, traumatismes,..) en ajoutant 4 points.
L’IGSA basé sur des critères cliniques peut être utilisé aux services des urgences et calculé pendant les premières minutes de l’arrivée. Il permet de stratifier les patients en groupes de gravité comparable.
Ce score classe les malades en groupe de probabilité de mortalité sans tenir compte du diagnostic. Il peut être l’un des meilleurs indicateurs d’activité dans un service d’urgence.
RÉFÉRENCES :
- CARRERE DEBAT D., TEMPELHOFF G., HOLZOPFEL L., Groupe d’étude multicentrique du service d’accueil : Les malades graves dans un service d’accueil, Réanimation Soins Intensive Médecine d’Urgence, 1991, 7, N°4, 232.
- FOURESTIE V, ROUSSIGNOL E., ELKHARRAT D., RAUSS A., SIMON N. : Classification clinique des malades des urgences, définition et reproductivité. Réanimation Urgence, 1994, 3, N°5, 573-578.
- EGARD F. : Intérêt de l’indice de gravité simplifié ambulatoire (IGSA) en phase pré-hospitalière à propos de 901 patients pris en charge par le SAMU 38. Etude rétrospective sur 5 mois du 1èr Août au 31 Décembre 1995. Thèse, Faculté de médecine Grenoble, N° 5015, 1996.
- GIRARDET P., ANGLADE D., DURAND M., DURET J. : Scores de gravité en réanimation, Elsevier - SFAR, Conférences d'actualisation 1999, p. 659-678.
- GUARINOS A., PLOMION O., HENNEQUIN B., PELLERIN M. : Fiabilité du diagnostic en traumatologie pré-hospitalière. Intérêts et limites de l’indice de gravité simplifié ambulatoire. La Revue des SAMU, 1994, 4, 145-151.
- KNAUS W.A., DRAPER E.A., WAGNER D.P., ZIMMEMERMAN J.E. : Apache II, a severity of disease classification system. Crit. Care Med., 1985, 13, 818-829.
- LE GALL J.R., ALPEROVITCH A., LOIRAT PH.: Les indices pronostiques en réanimation, La Revue du Praticien, 1987, 37, 47, 2887-2894.
- LE GALL J.R., ALBERTI C. : Indices de gravité et applications en réanimation. Encyclopédie médico-chirurgicale, Anesthésie Réanimation, 36-700-A-10, 2000
- MAKSOUDI CH. : Les malades graves pris en charge au service des urgences. Thèse, Faculté de médecine de Sousse, 1998.
- MENTHONNEX E., EGARD F. et coll. : L’indice de gravité simplifié ambulatoire à la phase préhospitalière. La Revue des SAMU, 1997, 1, 59-64.
- 11. PETIT J., DECREAU M., OKSENHENDLER G. : Utilisation des indices en médecine d’urgences : Quel outils pourquoi faire ? La revue des SAMU, 1994, 4, 129-137.
- TEASDALE G., JENNET B. : Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale, Lancet, 1974, 2, 81-84.
- THEMPELHOFF G. et Coll. : Proposition d’une classification des patients et relation à la charge de travail, Réanimation Soins Intensive Médecine d’Urgence, 1990, 6, N°7, 459-463.
Pour en savoir plus:
Évaluation de la gravité des traumatisés: B. VIVIEN, B. RIOU, 2007 - Les différents scores en traumatologie site JEPU (http://www) jepu.net/pdf/2007-10-06.pdf
La Classification Clinique des Malades des Urgences modifiée
Auteur: Collège Régional de Médecine d’Urgence Midi-Pyrénée (http://www) orumip.net/docs/ccmu.pdf
La CCMU modifiée classe selon 7 degrés de gravité les patients de l’urgence pré hospitalière (SMUR) et de l’accueil hospitalier. C’est le médecin SMUR ou de l’accueil qui détermine à la fin de l’examen clinique initial ce degré. L’examen clinique comprend interrogatoire, examen physique et éventuellement E.C.G, SpO2, glycémie capillaire, bandelette urinaire ou hématocrite par micro méthode.
Cette classification est issue de la CCMU à 5 classes à laquelle a été ajoutée 2 nouvelles classes :
- CCMU D, patients déjà décédés à l’arrivée du SMUR ou aux urgences, aucune manœuvre de réanimation n’est entreprise
- CCMU P, patients souffrant d’une pathologie psychiatrique dominante sans atteinte somatique instable associée.
Définitions :
CCMU P : Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable
CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences.
CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences
CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver aux urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate.
CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.
CCMU D : Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences.
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