Gestion des urgences Articles sur la violence
Bibliographie: La violence aux urgences, quels sont les causes, comment la prévenir?
Source: CNOM - France
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L’Observatoire pour la Sécurité des médecins que gère l’ordre des médecins français a présenté (mars 2010) le bilan pour l’année 2009. Mais cette évaluation n'est sans doute qu’une partie de la réalité des violences faites aux médecins. D’abord, parce que l’Ordre estime que tous les confrères agressés ne le signalent pas. Ensuite parce que, cette apparente stabilité des incidents relevés masque une progression des agressions physiques : elles représentaient 11% des fiches reçus pour 2008, mais 16% pour 2009. Les agressions verbales progressent également, de 46% à 54% en un an, de même que les menaces ou lettres anonymes reçus par les blouses blanches (elles passent de 3 à 7% des incidents relevés). En revanche, la proportion de vols ou actes de vandalisme est moindre en 2009 qu’au cours de l’exercice précédent. Et, quelque soit la nature de l’agression, seules 35% d’entre elles ont donné lieu à dépôt de plainte.
Les généralistes sont, comme les autres années les plus touchés : ils représentent en effet 62% des victimes. A noter aussi que, comme les années précédentes, 6 agressions sur 10 ont lieu au cabinet du praticien. Et que 10% des incidents ont entrainé une interruption temporaire de travail pour le médecin. Sans surprise, c’est dans les départements les plus urbanisés qu’on recense le plus d’agressions de médecins. Et pour cause : 35% des agressions se déroulent en banlieue et 44% dans une ville.
Y. GANSEL, J. GRISON-CURINIER, F. PLET, F. RENAULT
Institut universitaire Alexandre Lacassagne, 8 avenue Rockfeller, 69008 Lyon.
Source de l'article: Forensic n°21, avril, mai, juin 2005, 9 :12
(http://www) psychiatrieviolence.ca/articles/gansel1.pdf
À travers l’analyse de la violence naissant du seul fait de l’urgence, nous étudions le processus d’acting. Dans les services d’urgence, la technicité et l’efficacité médicales se lient paradoxalement à la confusion et aux difficultés de communication. Ce lieu devient ainsi propice à une mise en acte, dans la réalité, de fantasmes, de scènes familiales, de drames dont le déroulement s’agit à l’insu des malades, de leur famille et des praticiens. La scène des urgences ne doit pas être celle d’un psychodrame sauvage. L’urgentiste doit aussi tenir compte de l’opacité du fait psychique pour tenter de prévenir, au sein de son service, la commission d’actes violents qui n’émanent pas toujours de ses malades. (...)
Les urgences pourraient être assimilées à un hôpital dans l’hôpital, investies d’une mission de régulation. Mais cette idée de filtre n’est pas satisfaisante pour rendre compte de la complexité de cette interface entre le dedans et le dehors. Au-delà d’un va-et-vient entre porte d’entrée et porte de sortie (beaucoup de patients ne sont reçus qu’en simple consultation), il existe une zone mal délimitée tant sur le plan géographique que temporel : certains patients sont déjà pris en charge, mais en attente d’examens, d’avis spécialisé ou d’un service de posturgence, en rappelant que les urgences ne fonctionnent pas sur le modèle d’une spécialité, et encore moins comme une sorte de filière en “train continu” où les actes, les décisions, les diagnostics et les orientations s’encastreraient dans une temporalité sans solution de continuité.
L’urgence fonctionne dans un référentiel spatio-temporel différent des services classiques. Le temps n’est plus le temps social : la présence continue des soignants à toute heure du jour et de la nuit entretient le sentiment d’une continuité chez les patients qui admettent donc difficilement d’être confrontés au temps du dehors. Le temps subjectif devient binaire, entre la contraction de l’immédiateté contenue dans la demande et la dilatation d’une attente perçue comme indue. C’est dans cette perspective que les patients supportent mal l’idée que tel médecin soit rentré chez lui ou tel soignant soit occupé ailleurs. Dans cet espace jalonné de brancards entre lesquels les soignants, les familles se croisent dans un mouvement incessant, flotte un sentiment d’étrangeté. Cet espace, qui n’a que l’allure de la transitionnalité, semble en effet offrir une illusion de présence et de disponibilité permanentes, contrastant avec la discontinuité vécue par chacun risquant de donner à l’absence même momentanée du soignant un caractère définitif, voire catastrophique. L’aspect confus et éparpillé des urgences, où même les soignants se cherchent les uns les autres, vient en décalage avec la rigueur organisée et minutée que les patients et familles attendent à leur arrivée. Dans ce climat, les sentiments d’incompréhension, d’abandon, voire d’irrespect, grandissent avec l’attente, la douleur physique ou psychique, et l’angoisse. La scène de l’urgence tient parfois du champ de bataille, du moins dans sa perception superficielle, car elle obéit évidemment à des principes d’efficacité et de cohérence dans un modèle d’organisation qui échappe à un regard de surface. Même s’il n’est qu’apparent, ce désordre induit des malentendus, et le passage aux urgences peut être vécu comme une expérience déroutante, frustrante, voire violente. Même en laissant délibérément de côté la question authentiquement préoccupante d’une violence exercée par les soignants, l’institution de soins produit dans ses interactions des effets qui peuvent être très désorganisateurs. (...)
Quelles mesures proposer pour prévenir de telles situations ? Réviser les conditions de travail aux urgences semble indispensable : il s’agit de repenser les lieux et les effectifs pour établir un sentiment de qualité de travail et de sécurité aux urgences. Il apparaît également nécessaire de remédier à la faible lisibilité de l’organisation des urgences. Diverses solutions ont ainsi été envisagées dans les services que nous avons décrits. Des mesures explicatives en direction des malades et de ceux qui les accompagnent ont été mises en place : installation de pancartes dans le hall d’entrée décrivant le rôle des différents membres du personnel et le fonctionnement de la file d’attente, utilisation extensive de badges pour identifier les soignants… De plus, un vigile est désormais présent dans le service d’accueil.
Mais, au-delà de ces mesures concrètes et immédiates, fortement réclamées par les équipes dans les suites de chaque agression, il est tout aussi nécessaire de former les soignants à faire face à ces situations auxquelles leurs tâches habituelles ne les préparent pas. Dans ce sens, divers types de techniques pour reconnaître et anticiper les comportements violents peuvent être enseignés.
Il nous semble également indispensable de sensibiliser le personnel au décryptage des scénarios auxquels leur pratique les confronte. À cet égard, la prévision d’un temps et d’un travail réguliers de formation à la clinique relationnelle et d’analyse de la pratique dans les services d’urgences serait certainement l’un des meilleurs outils de prévention de la violence, tout en favorisant une perception plus clinique et plus gratifiante de l’identité professionnelle des urgentistes.
CCHST, Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail
Source du document: (http:// www) cchst.ca/reponsessst/psychosocial/violence.html
On pense ordinairement que la violence est strictement une question d'agression physique, mais cette question revêt un aspect beaucoup plus étendu en milieu de travail. Il faut alors considérer qu'il y a violence dans tous les cas comme les suivants, où une personne se sent maltraitée, menacée, intimidée ou agressée dans le contexte de son travail :
La violence en milieu de travail peut prendre des formes aussi diverses que les rumeurs, les jurons, les injures, les mauvais coups, les chicanes, les dommages matériels, le vandalisme, le sabotage, la bousculade, le vol, l'agression physique ou psychologique, les accès de colère, le viol, l'incendie volontaire et le meurtre.
On peut considérer qu'il y a violence reliée au travail même si l'employé ne se trouve pas sur ses lieux de travail ordinaires. La violence peut en effet survenir lorsqu'un employé travaille hors les lieux, qu'il agit à titre professionnel ailleurs qu'au travail (p. ex., conférences, foires commerciales), qu'il assiste à des mondanités reliées au travail, qu'il se trouve chez un client ou qu'il est à domicile lorsque survient un incident relié à son travail (p. ex., menaces adressées par un client au téléphone). (...)
Certaines professions, comme les suivantes, ont tendance à présenter un risque de violence plus élevé que les autres :
Quelquefois, ce n'est pas tant ce qu'une personne dit que son langage corporel qui est révélateur. Il faut être prudent lorsque vous observez chez une personne au moins un des signes non verbaux suivants :
Christelle COURREGES, Stéphanie PASTORINO, Marie VILLENEUVE
Mémoire, Institut de Formation en Soins Infirmiers – Centre Hospitalier de Cannes Source du document (PDF) : (http://www) infirmiers.com/etud/TFE/memoire/marie2/memoiremarie.pdf
De nos jours, la violence est un problème de santé publique mondial. Elle est importante en raison de sa fréquence et de son intensité et touche toutes les zones géographiques. Elle se manifeste aussi bien physiquement que verbalement et trouve ses racines dans la personnalité de chacun. Généralement, elle est déclenchée par un facteur externe qui dépasse le seuil de tolérance du sujet.
En raison de sa fonction, l’hôpital est frappé par le phénomène de violence, alors qu'autrefois, c'était un lieu respecté de tous. Celui-ci se manifeste de différentes façons, les soignants et les patients pouvant jouer le rôle d’acteur comme celui de victime.
Le traitement des urgences existe depuis longtemps. Il fonctionne selon un système bien défini en terme d’aménagement des locaux et implique une équipe pluridisciplinaire.
La violence est également présente dans ce service. Elle est en lien direct avec l’accroissement des consultations relevant de la médecine de ville, provoquant un engorgement du service. Celui-ci augmente la charge de travail des soignants qui ne sont plus en nombre suffisant et entraîne un temps d’attente plus important pour les patients et leur entourage. Ce type de service traite des urgences vraies mais aussi celles que l’on nomme relatives. Ces dernières ne sont pas ressenties de la même manière selon le patient, ses proches et les multiples professionnels de santé, étant par conséquent souvent source de malentendu et vecteur de violence. Elle peut être favorisée par les images négatives que le service peut véhiculer chez le patient.
La question se pose alors de savoir si l’infirmière peut faire face à ce phénomène récurrent de violence et plus précisément si elle en possède les ressources nécessaires. L’infirmière tient un rôle bien spécifique au sein du service des urgences. Elle possède des compétences lui permettant d’accueillir le patient et sa famille, de les informer, d’exécuter les soins et d’assurer le devenir du malade.
Malgré le fait que l’infirmière puisse être victime de violence et qu’elle rencontre des difficultés inhérentes au fonctionnement des Urgences, elle possède néanmoins des ressources lui permettant d’y faire face. Elles sont d’abord personnelles et consistent pour l’infirmière à être résiliente et à se servir judicieusement de son expérience professionnelle. Elles sont aussi institutionnelles, représentées par le travail en équipe pluridisciplinaire. Celui-ci tient une place prépondérante dans l’activité de l’infirmière où elle intervient activement auprès de chacun de ces membres. De plus, elle a recours à des formations continues qui lui apprennent à mieux gérer la violence et peut participer à des groupes de parole qui l’aident à en surmonter les conséquences.
Ainsi, le travail en équipe pluridisciplinaire, tenant une place primordiale pour l’infirmière, serait une solution pour faire face à la violence.
La violence aux Urgences, exercée par le patient ou son entourage, n'apparaît donc pas comme une fatalité. C'est un phénomène qui pourrait être enrayé par des moyens humains suffisants, un recours fréquent à des formations continues adaptées et à des groupes de parole faisant intervenir des personnes extérieures qualifiées.
Pour éviter à tout prix de banaliser cette violence, il faut apprendre à la déclarer et multiplier les moyens nécessaires à son recensement. Ainsi, il permettra de qualifier et quantifier la violence subie afin qu’elle soit mieux reconnue individuellement et collectivement, et condamnée.
L’infirmière ne doit jamais être amenée à "adopter" cette violence.
LELEU Karine, ROUET Stéphane, C.H. Châteauroux, C.P. Gireugne Source du document : (http://www) creuf.org/Elements/Documents/Creuf%202003/situations%20conflictuelles/O2%20Rouet.doc
Situations favorisant la survenue de violence aux urgences :
CONDUITES A TENIR
Il n’y a pas de solution miracle, chaque individu et chaque situation étant différent et donc chaque manière de répondre et d’agir elles aussi variées.
Il y a cependant certaines ‘règles’ que l’on peut tenter d’appliquer d’une manière beaucoup plus générale.
OBJECTIFS
- ÉVITER L’AFFRONTEMENT DIRECT ET PHYSIQUE
- TROUVER RAPIDEMENT LA SOLUTION, L’ORIENTATION
CONDUITES A TENIR
- TOUJOURS AGIR DANS L’INTÉRÊT DU PATIENT ET DONC NE JAMAIS OUBLIER QUE NOUS SOMMES FACE A UN PATIENT (personne en souffrance).
- GARDER SON CALME
- ANALYSER LA SITUATION RAPIDEMENT
- ÉVALUER LE RISQUE POUR LUI-MÊME ET SON ENTOURAGE PROCHE (famille, autres patients, collègues…)
- ISOLER LE PATIENT (mais ne pas s’isoler soi-même)
- REPLACER LES ÉVÉNEMENTS DANS LE CONTEXTE, DANS LE VOCABULAIRE DU PATIENT.
- TENTER D’APPORTER DES RÉPONSES ADAPTÉES
- ULTIME RECOURS = CONTENTION PHYSIQUE ET CHIMIQUE (sédation)
Alain Berkovits, Charles Gozlan, Estelle Tennenbaum, Dominique Tillant, Thierry Coffre, Philippe Hoang Revue : Gestion hospitalière, numéro 434 - Mars 2004, 191 :194
La violence à l’encontre du personnel des urgences est un problème peu documenté. L’appréhension du phénomène et sa prise en charge optimisée font depuis peu l’objet de réflexions. Cette violence importée à l’hôpital n’est que le reflet de la violence extérieure. L’augmentation de gens désociabilisés, marginalisés, la paupérisation de certaines couches de la population, l’augmentation du nombre de patients psychiatriques, le manque de repères moraux de certains patients, les carences du milieu hospitalier, notamment en matière de lits d’aval, l’exiguïté des locaux, le manque de formation des équipes à gérer des situations conflictuelles, le climat de stress et d’insécurité, les tensions et pressions exercées par les patients et les accompagnants, le travail en flux tendu, font partie des facteurs explicatifs du sentiment d’insécurité et de démotivation des équipes aux urgences.
Livre de : Cadiou Loïc, Éditions ESTEM, (XVII - 539 p.), 2005
Cet ouvrage permettra aux médecins, urgentistes, secouristes et soignants de faire face à tous les aspects des secours : technicité, organisation, efficacité et humanisation.
Un guide complet pour comprendre et prévenir la violence.
Toutes les notions clé sont expliquées et détaillées :
– les raisons et circonstances de survenue de la violence qu'elle soit sociale, morale ou physique, individuelle ou collective, patente ou dissimulée
– les différentes manifestations de la violence : accident, agression physique, conjugale, familiale ou mortelle, tentative de suicide, ivresse, grand rassemblement, terrorisme, incendie, catastrophe naturelle, guerre, etc.
– la prise en charge globale de chaque type de violence : technique, sociale, psychologique, juridique, légale et médico-légale
– la gestion du stress du sauveteur.Sécurité et lutte anti-malveillance à l'hôpital
- L'hôpital face à la violence
- Textes réglementaires
- La sécurité anti-malveillance à l'AP-HP
Centre de documentation APHP: http://documentation.aphp.fr/Bibliographies/securitehop.htm
Relative à la prévention et à l'accompagnement des situations de violence
(http://www) sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-01/a0010024.htm
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