Identification des patients à risque
 | Un nombre non négligeable de patients sont encore victimes d’un ACR au cours de leur transport à l’intérieur de l’hôpital, d’un service hospitalier (les urgences le plus souvent) vers les services d’imagerie ou les unités de soins intensifs dans la plupart des cas. L’analyse des conditions et des mécanismes de survenue de ces ACR laisse penser que la majorité d’entre eux peuvent être évités, moyennant une identification précise des patients à risque et la mise en œuvre de moyens adaptés pour contrôler de manière acceptable ce risque. |
- Il est vrai que leurs étiologies est dans quelques cas de survenue inopinée et de ce fait difficilement prévisible : troubles du rythme, syndromes coronariens, embolie pulmonaire par migration d’un caillot lors de la mobilisation, hémorragie interne, digestive en particulier, etc…
- Mais dans la plupart des cas, aucune étiologie nouvelle n’est en cause et l’ACR résulte d’une évaluation imparfaite des états circulatoire et ventilatoire, très souvent associée à une préparation et un conditionnement inadaptés.
- Il faut y ajouter le fait que les patients en question sont souvent confiés à des équipes paramédicales non préparées, ou à de jeunes médecins inexpérimentés.
Comment remédier à ces anomalies ?
Il importe de souligner que l’évaluation initiale des états circulatoire et ventilatoire des patients à transporter constitue l’élément central de la sécurité de transport.Cette évaluation est délicate et pourtant elle est souvent négligée ou insuffisante, alors qu’elle doit être effectuée de manière minutieuse et rigoureuse.
Il faut considérer par principe que tout transport est un facteur de déstabilisation et que idéalement les états circulatoire et ventilatoire des patients éligibles à ce transport doivent être non seulement complètement corrigés mais également parfaitement stabilisés par les moyens appropriés (assistance ventilatoire, drogues cardiotropes et/ou vasculotropes, remplissage vasculaire).
La sécurité de ce transport serait complètement garantie si en plus l’étiologie de la défaillance était identifiée et son évolution maîtrisée.
Dans la réalité pratique, ces conditions ne sont pas toujours pleinement remplies par négligence souvent, mais aussi parce que dans de nombreuses circonstances elles ne peuvent effectivement l’être.
Des écarts à ces critères optimaux de transport sont aussi consentis dans des situations particulières quand l’urgence d’un diagnostic ou d’un traitement spécifique s’impose.
Ces concessions concernent exclusivement l’état circulatoire (mais en aucun cas, l’état ventilatoire, vis-à-vis duquel nous disposons pour toutes les situations de moyens d’assistance pleinement efficaces).
On peut ainsi concevoir pour les besoins d’une investigation diagnostique (endoscopie digestive en cas d’hémorragie) ou d’un traitement spécifique (angioplastie) d’extrême urgence, que l’état circulatoire soit rétabli ou en voie de rétablissement sans être complètement stabilisé.
On peut admettre également que l’étiologie d’une défaillance circulatoire corrigée ne soit pas encore identifiée et donc maîtrisée (c’est souvent le cas) pour autoriser un transport destiné justement à réaliser ces objectifs.
Dans d’autres situations, où l’état (ventilatoire et circulatoire) des patients est apparemment stable diverses causes peuvent être à l’origine d’une destabilisation.
Les principaux contextes où cette évolution peut s’observer sont les suivants :
- iimmobilisation intempestive de :
- patients porteurs ou suspects de thrombose veineuse (migration de caillots)
- patients présentant d’importants épanchements liquidiens ou gazeux (pleuraux, péricardiques péritonéaux)
- tableaux neurologiques avec œdème cérébral menaçant
- Intrication de défaillances vitales se potentialisant mutuellement. Une attention particulière devra ainsi être accordée aux troubles de la vigilance (quelques soit leur degré) quand ils coexistent avec ICA ou une IRA, ou aux intrications délétères entre ICA et IRA.
Le piège le plus commun dans ces situations est la méconnaissance d’une insuffisance ventilatoire discrète induite par une défaillance neurologique ou circulatoire et dont les effets insidieux peuvent précipiter une défaillance circulatoire ou neurologique.
- L’hypovolémie vraie ou relative (par vasodilatation, notamment chez les sujets âgés, diabétique, en état septique …) reste enfin le risque majeur des transports de patients en raison de la difficulté de son diagnostic. Elle peut en effet co-exister avec des paramètres hémodynamiques satisfaisants et se révéler seulement lors de la mobilisation du patient.
Des précautions draconiennes devront être prise pour ce genre de patients chaque fois qu’une mobilisation est indispensable pour éviter tout basculement d’une partie du corps par rapport à l’autre.
L’éventail des mécanismes et étiologies de déstabilisation au cours du transport des patients en état critique démontre en somme que leur inventaire et leur prise en charge ne peut être confié qu’à des médecins avertis. Ce cette analyse, résulte en effet une stratégie précise de conditionnement, de précautions et de traitement, seule susceptible de garantir une sécurité optimale aux patients et de le préserver d’accidents dramatiques le plus souvent évitables
© Auteur: Pr S. Bouchoucha - ©2008 efurgences.net
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