Infections pulmonaires de l’adulte 2009

Guide de "Bon usage de l'antibiothérapie en Franche-Comté" - Réseau Franc-Comtois de Lutte contre les Infections Nosocomiales (RFCLIN) - 2009

• la prise en charge hospitalière,
• la prise en charge hospitalière ou ambulatoire (avec nécessité de surveillance étroite et/ou nécessitant un avis spécialisé),
• la prise en charge ambulatoire.

Ce document peut être téléchargé sur le site du RF CLIN (www.rfclin.info)
Ou sur le site : fc-sante.fr

EXTRAIT DE CE GUIDE:

Infection pulmonaire de l'adulte prise en charge ambulatoire:

Prise en charge à domicile : possible pour les pneumonies et les exacerbations de BPCO en l’absence de signe de gravité.

• Examen cyto-bactériologique des crachats (ECBC) : il ne doit pas être réalisé sauf conditions très particulières.
• Chez le patient non ventilé, l’aspiration endo-trachéale est à proscrire en tant qu’outil diagnostique et d’orientation thérapeutique.
• Pas d’antibiothérapie en cas de bronchite aiguë chez l’adulte sain.
• L’utilisation des fluoroquinolones en première intention n’est pas recommandée sauf rare exception (ex: l’allergie vraie aux ß-lactamines, légionellose).
• Ne plus prescrire l’association amoxicilline – acide clavulanique + fluoroquinolone, car celle-ci est moins performante en terme de morbi-mortalité qu’une association bêta-lactamine + macrolide.
• L’amoxicilline (3x 1 g par jour) reste le traitement de référence dans les infections à pneumocoque.
• Réévaluation à 48-72 h : une amélioration clinique significative doit être observée.
• Les aérosols d’antibiothérapie n’ont pas démontré leur efficacité.
• Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique : ne pas l’oublier dans les populations à risque.

EXACERBATION AIGUË DE BPCO

• Infection virale ou bactérienne dans 50% des cas.
• Très grande majorité des exacerbations de BPCO peut être prise en charge en ambulatoire.
• Réévaluation précoce entre 24 et 72 heures indispensable pour vérifier l’efficacité du traitement et l’absence d’aggravation.

Facteurs de risque d’évolution défavorable :

• Age > 65 ans.
• Comorbidité notamment cardiaque.
• BPCO sévère (stade III – IV).

Hospitalisation recommandée pour tout patient présentant un des critères suivants :

• Modification importante des symptômes habituels telles que l’apparition d’une dyspnée de repos.
• BPCO sévère.
• Apparition de signes cliniques nouveaux tels qu’une cyanose ou des oedèmes périphériques.
• Présence de comorbidités.
• Apparition d’une arythmie.
• Diagnostic incertain.
• Âge supérieur à 70 ans.
• Manque de ressources à domicile.

A l’hôpital : présence de signes de gravité immédiate : admission dans une structure de surveillance continue, soins intensifs ou réanimation.

• Respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, SpO2 < 90%, usage des muscles respiratoires accessoires, respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, toux inefficace.
• Cardiovasculaires : tachycardie > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures,
• oedèmes des membres inférieurs.
• Neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, coma, asterixis.
• Gazométriques : hypoxémie < 55 mmHg en air ambiant, hypercapnie > 45 mmHg, acidose ventilatoire (pH < 7,35).

La présence d’une hypoxémie profonde peut imposer à elle seule l’orientation vers une structure de surveillance continue, de soins intensifs ou de réanimation.

GRIPPE SAISONNIERE

Les épidémies saisonnières hivernales de grippe sont une cause fréquente de bronchite aiguë.
Contagiosité très importante : débute un jour avant les symptômes et dure 6 jours.
La transmission interhumaine est aéroportée (type gouttelettes) et manuportée.

Clinique

Tableau de la grippe : après une incubation de +/- 2j, début brutal associant fièvre, toux, céphalée, myalgie, asthénie.
Chez le sujet âgé, les signes cliniques peuvent être plus frustres. Ils peuvent être associés à une dyspnée, une confusion mentale, une déshydratation ou à des signes digestifs.
Tableau de pneumonie grippale :

• Soit aspect de pneumonie virale.
• Soit association d’une pneumonie virale et des opacités de surinfection (à S. aureus
• habituellement) : aspect de bronchopneumonie prédominante aux bases.
• Soit tableau grippal classique suivi, après une amélioration clinique, d’une surinfection pulmonaire localisée, habituellement à S. pneumoniae ou H. influenzae.

Critères d'hospitalisation :

Apprécier la gravité du patient

• Appartenance à un groupe à risque élevé de complications :

- Age > 65 ans,
- Patient souffrant : d’affections broncho-pulmonaires chroniques dont BPCO, l’asthme, la mucoviscidose ou une dysplasie broncho-pulmonaire, de cardiopathies congénitales mal tolérées, d’insuffisance cardiaque grave ou de valvulopathies graves, de néphropathies chroniques graves, de syndromes néphrotiques purs et primitifs, d’un diabète ne pouvant être équilibré par le seul régime, de drépanocytose ou de thalassodrépanocytose, de déficit immunitaire cellulaire dont VIH.
- L’enfant et l’adolescent (6 mois à 18 ans) sous acide acétylsalicylique au long cours.
- Présence de signes de complication de la grippe (pneumonie, complication neurologique ou cardiaque).

Bilan :
Indiqué lors de cas sporadiques hors épidémie, de manifestations respiratoires sévères ou extrarespiratoires, ou de présentation atypique chez des patients à risque élevé de complication.
- Sérologie sans intérêt.
- Prélèvement nasal (à préférer au prélèvement pharyngé : meilleur sensibilité) pour test de diagnostic rapide (mise en évidence d’Ag viraux). Rotation lente d’un écouvillon introduit dans la narine sur une longueur de 1,5 à 2 cm, horizontalement, sur un plan parallèle au plan du palais.
La zone de prélèvement pharyngé se situe entre les piliers de l’amygdale et le fond de la gorge.
Pour une meilleur positivité : prélèvement dans les 3 premiers jours suivant le début des symptômes.

Traitement de la grippe saisonnière:

- Curatif antiviral (hors collectivité).

• Oseltamivir (TAMIFLU®) pour les patients à risque de grippe compliquée, quelque soit son statut vaccinal et à débuter UNIQUEMENT dans les 48 h suivant l’apparition des symptômes.
• Oseltamivir PO : > 13 ans : 75 mg x 2/j pendant 5 j (à adapter à la clairance rénale).
• Oseltamivir est plus simple d’utilisation que le zanamivir (RELENZA® : 2 inhalations de 5 mg x 2/j pendant 5 j).

- Prophylactique antiviral (hors épidémie) : à débuter UNIQUEMENT dans les 48 h après un contact étroit avec un sujet infecté.

• Oseltamivir PO : > 13 ans : 75 mg x 1/j (à adapter à la clairance rénale).
• Oseltamivir est plus simple d’utilisation que le zanamivir (RELENZA® : 2 inhalations de 5 mg x 1/j).
• Durée : 10 jours après dernier contact.

- Traitement des complications bactériennes:
Bronchites et pneumonies secondaires bactériennes au cours de la grippe : cf chapitre bronchites aiguës et pneumonies.
- Traitements symptomatiques:

• Repos, hydratation (prises de boissons abondantes).
• Antipyrétique si fièvre mal tolérée : paracétamol.
• AINS et corticoïdes par voie générale : NON (risque de syndrome de Reye sous AINS).

Évolution:

- Brève : décroissance de la fièvre en 2 à 4 j. La toux et l’asthénie peuvent persister > 2 semaines.
- La persistance d’une fièvre > 5 j, l’absence de régression ou l’aggravation des symptômes doivent faire rechercher une complication.
- Complications les plus fréquentes:

• Respiratoires (sinusite, OMA, bronchite aiguë, pneumonie) soit due au virus lui-même, soit à une surinfection bactérienne.
• Chez le sujet âgé, les principales complications sont des défaillances cardio-respiratoires.

Bibliographie - Littérature