2010 : Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral chez l’adulte et l’enfant par le réanimateur (nouveau-né exclu), (hémorragie méningée exclue).
Recommandations formalisées d’experts sous l’égide de la Société de réanimation de langue française SRLF. Avec la participation du groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP), de la société française neurovasculaire (SFNV), de l’association de neuro-anesthésie et réanimation de langue française (ANARLF), de l’agence de la biomédecine (ABM).
Bollaert P-E, et al. : Réanimation (2010), doi:10.1016/j.reaurg.2010.06.005
Extrait du texte :
1. Critères d’admission des accidents vasculaires cérébraux en réanimation et décisions de limitations et arrêts des thérapeutiques à la phase aiguë
2. Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral en réanimation : mesures thérapeutiques générales
- Surveillance : chez le patient non sédaté, il faut utiliser l’échelle NIHSS pour évaluer et surveiller l’état neurologique.
- Oxygénothérapie, intubation et ventilation mécanique : il faut administrer de l’oxygène uniquement aux patients hypoxémiques (saturation >= 92 %). L’intubation et la ventilation mécanique sont recommandées chez les patients présentant un AVC avec coma, hors contre-indication d’ordre éthique.
- Glycémie : une hypo-glycémie peut mimer un AVC ou aggraver les lésions cérébrales. Il est recommandé de traiter l’hyperglycémie par de l’insuline avec comme cible glycémique des valeurs inférieures à 10 mmol/l.
- Température : l’hypothermie en l’état ne peut être recommandée comme traitement de routine des AVC car elle n’a pas montré de bénéfice sur la mortalité ou le devenir.
- Épilepsie : il n’est pas recommandé de prescrire un traitement prophylactique aux patients avec ischémie cérébrale.
- HTA : Dans l’infarctus cérébral, lorsqu’un traitement fibrinolytique est envisagé, il faut probablement abaisser la pression artérielle en dessous de 185/110 mmHg avant de débute le traitement fibrinolytique «accord fort». Dans l’infarctus cérébral, en l’absence de traitement fibrinolytique, il est recommandé d’abaisser la pression artérielle si :
a) la pression artérielle est mesurée à plusieurs reprises, supérieure ou égale à 220/120 mmHg «accord fort»,
b) en cas d’insuffisance cardiaque sévère, de dissection aortique, ou d’encéphalopathie hypertensive « accord fort ».
Il faut abaisser progressivement la pression artérielle en surveillant l’état neurologique afin de dépister une aggravation du déficit.
- Prévention de la thrombose veineuse
3. Hypertension intracrânienne :
- Certaines mesures thérapeutiques générales sont recommandées pour tous les patients:
a) la tête surélevée de 30? pour améliorer le retour veineux et diminuer le risque de pneumopathie d’inhalation ou en maintenant une pression de perfusion cérébrale (PPC) suffisante « accord fort »,
b) la restriction hydrosodée modérée (solutés isotoniques) en évitant toute déplétion hydrique susceptible de baisser la PPC «accord fort»,
c) les traitements antiémétisants et antalgiques (paracétamol) systématiques par voie intraveineuse et monitoring continu des fréquences cardiaque et respiratoire «accord fort».
- Il faut prévenir et traiter l’hypoxémie
- Ne sont pas recommandés dans l’hypertension intracrânienne de l’infarctus cérébral ou de l’hémorragie cérébrale : le mannitol, le glycérol, le furosémide, les solutés hypertoniques et les corticoïdes.
4. Traitements spécifiques :
- Traitements de l’ischémie artérielle et veineuse
a) Thrombolyse intraveineuse : il est recommandé d’administrer, sauf contre indication, dans les quatre heures et demie qui suivent le début d’un infarctus cérébral, de l’altéplase par voie intraveineuse (0,9 mg/kg de poids corporel, dose maximale de 90 mg), en donnant 10% de la dose totale en bolus suivie d’une perfusion de 60 minutes «accord fort». L’altéplase peut être également discuté, au cas par cas, en fonction du risque hémorragique chez certains patients de moins de 18 ans et de plus de 80 ans, bien que cette indication soit en dehors de l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
b) Antiplaquettaires : aspirine
c) Anticoagulants : l’introduction précoce d’héparine non fractionnée (HNF), d’HPBM ou d’héparinoïdes à dose curative n’est pas recommandée pour le traitement des patients ayant un infarctus aigu. En cas d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’infarctus cérébral mineur chez des patients présentant une cardiopathie emboligène à haut risque de récidive, il est possible de débuter le traitement de prévention secondaire par anticoagulants immédiatement ou dans les premiers jours, en l’absence d’hypertension artérielle non contrôlée «accord fort».
- Thromboses veineuses cérébrales : Le traitement des thromboses veineuses cérébrales est l’héparine à dose hypocoagulante, même en cas de lésions hémorragiques
- Traitement des hématomes cérébraux : il est recommandé en cas d’hématome sous AVK d’arrêter les AVK, d’administrer d’emblée du PPSB (25 UI/kg d’équivalent facteur IX) en association à 10 mg de vitamine K puis de contrôler l’INR à 30 minutes; si l’INR reste supérieur à 1.5, une nouvelle administration de PPSB sera réalisée.
5. Place du don d’organes chez les patients en coma grave à la suite d’un accident vasculaire cérébral
6. Particularités pédiatriques
- Critères d’admission des AVC en réanimation et décisions de limitations et arrêts des thérapeutiques à la phase aiguë des AVC
- Mesures thérapeutiques générales : la prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) chez l’enfant est identique à celle de l’adulte et ne doit pas être retardée.
- Hypertension intracrânienne
- Traitements spécifiques
L’utilisation de l’altéplase n’est pas recommandée en phase aiguë d’un infarctus cérébral artériel chez l’enfant en dehors d’un essai clinique.
Compte tenu de la fréquence des thromboses veineuses cérébrales septiques chez l’enfant, il est recommandé de chercher et traiter rapidement de façon appropriée un foyer infectieux local (méningite, sinusite, otite, mastoïdite) de manière conjointe à l’anticoagulation, lors d’une thrombose veineuse cérébrale de l’enfant.
Texte complet disponible en ligne : Site SRLF
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