Faut il médicaliser le transport des traumatismes graves?
Dr Mounir NAIJA
Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU 03) – Hôpital Sahloul – Sousse
Conférence présentée au JAMU 2005
Cette communication démarre par l’histoire de 2 jeunes citoyens dont la vie a basculé un jour sur les routes de la Tunisie. Leurs récits sont loin d’être anecdotique c’est au contraire le «Real Word » du traumatisé grave (TG) dans notre pays.
La prise en charge du TG relève de décisions stratégiques majeures dans la phase préhospitalière et tout au long de la chaîne de soins. Cette prise en charge extrahospitalière a évolué ces dernières années, intégrant des concepts anglo-saxons jusque-là non adoptés par les SAMU de France. Ainsi la rapidité de la prise en charge, le « run » est devenu un des impératifs de la stratégie préhospitalière. En effet la prise en charge des TG en extrahospitalier doit concilier 2 objectifs primordiaux : celui de la stabilisation des fonctions vitales et celui de l’arrivée rapide à l’hôpital car la sanction thérapeutique finale est le plus souvent chirurgicale.
La prise en charge du traumatisme grave ne s’improvise pas à chaque situation. Elle doit répondre à un protocole pré-établi, exécuté par une équipe rodée et bien entraînée et où chaque membre connaît parfaitement ses tâches et les assure avec performance et rapidité.
Monsieur Y âgé de 28 ans est un piéton qui a été heurté par un train. L’examen du médecin SMUR trouve un patient comateux avec un GCS à 3, un myosis unilatéral droit, une PA a 11/7, un pouls à 67 c/min, une respiration irrégulière avec encombrement bronchique et une SpO2 à 60%.
Le bilan lésionnel montre: une plaie occipitale de 3 cm, un œdème palpébral droit, un épistaxis et enfin une fracture ouverte du coude droit.
Le patient a été intubé sur place sous crush induction, sédaté par Hypnovel et Fentanyl, un collier cervical ainsi qu’une attelle du membre supérieur ont été mis en place et le patient a été immobilisé par matelas coquille puis transféré au service de réanimation chirurgicale.
A l’admission le patient était stable et bien sédaté, une échographie abdominale est revenue normale, le scanner cérébral a montré : un HSD temporal fronto-pariétal droit de 0,3 – 9 cm avec effet de masse, une hémorragie méningée peu abondante ainsi qu’une fracture de la paroi latérale et du toit de l’orbite droit.
Après avis des neurochirurgiens et de l’orthopédiste (pas d’indication chirurgicale) le patient a été hospitalisé en réanimation. Il a été maintenu sous sédation avec un traitement anticonvulsivant et réanimation hydroélectrolytique.
A J7 d’hospitalisation, après arrêt de la sédation le patient avait un GCS à 8. Le scanner cérébral de contrôle montrait le même aspect de lésions cérébrales.
A J19 le patient a été opéré sur la fracture du coude.
A J42 le patient a été sorti par ses parents contre l’avis des médecins. Il avait un GCS à 9 avec de multiples escarres occipitale, sacrée et du talon.
La réanimation extrahospitalière prodiguée au TG doit se poursuivre sans discontinuité à la phase hospitalière. Elle doit également être optimisée par des équipes spécialisées performantes et surtout disponibles à tout moment.
D’après Kreis et all 48% des décès chez les TG auraient pu être évités par une meilleure indication chirurgicale et 40% si la chirurgie était plus précoce. Dans une série de 49 TG pris en charge par un de nos SMUR et transférées en réanimation chirurgicale seuls 26% ont nécessité une intervention chirurgicale urgente réalisée dans un délai moyen de 3 jours, avec des extrêmes allant de quelques minutes à trois semaines.
Dans le travail de W. NAIJA portant sur 208 TG, 74 (35,6%) avaient un traumatisme abdominal dont 21% étaient en état de choc, 67 patients ont été opérés en urgence mais parmi eux un seul patient a été transféré directement au bloc opératoire.
Dans cette même série 64% des victimes avaient un traumatisme crânien dont 55 étaient considérés comme grave. L’exploration tomodensitométrique a révélé 31 HSD, 9 HED…etc. seuls 4 patients ont été opérés. Nous ne connaissons pas les délais de la chirurgie pour ces TG.
Il est actuellement bien établi que la chirurgie précoce chez les TG diminue nettement leur mortalité hospitalière et améliore leurs pronostic fonctionnel.
Il serait illusoire de prétendre à une amélioration de la prise en charge des TG par la mise en place d’équipes préhospitalières même très performantes si l’hôpital n’est pas prêt à accueillir ces blessés par des équipes multidisciplinaires performantes et surtout disponibles.
La prise en charge du traumatisé grave est une véritable chaîne de soins ininterrompue. La réanimation préhospitalière a un double objectif :
A l’hôpital la prise en charge du TG nécessite une équipe multidisciplinaire (anesthésiste, chirurgien, radiologue,…etc.) entraînée, disponible à tout moment et surtout habituée à travailler en équipe.
La prise en charge du TG ne s’improvise pas à chaque situation elle doit être préparer à l’avance.
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