Attente aux urgences
Le délai de séjour au service d’accueil des urgences (SAU) est l’un des problèmes quotidiens de ces services. Il est source de plaintes (parfois justifiées) du public et entrave la motivation des médecins urgentistes. On peut se demander si ce délai est influencé par le fonctionnement même du SAU, de la nature de la pathologie en cause, de l’encombrement pendant les heures de pointe ou dépend d’autres facteurs humains, techniques ou extérieurs ?
Les études concernant le fonctionnement des SU et les réflexions pour améliorer la qualité d’accueil et de soins sont abondantes depuis plus de décennie.
Définition :
Le délai de séjour est la période qui s’écoule entre l’heure d’arrivée au SAU et l’heure de sortie ou d’hospitalisation. Il est appelé aussi durée d’attente, ce terme porte à confusion avec l’attente classique devant le bureau de consultation. En fait cette dernière est presque nulle pour les urgences vitales. Tous les services d’accueil des urgences sont organisés (de manière plus ou moins différente) afin de privilégier la prise en charge des urgences vitales.
Les actes dans un SAU se déroulent généralement selon le schéma suivant :
Pour les malades graves, requérants une hospitalisation, une deuxième étape commence :
On en conçoit que le délai de séjour est inséparable du fonctionnement des SAU, variable selon la gravité de la pathologie, la complexité du diagnostic et du traitement.
Le service des urgences (SU) ou service d’accueil des urgences (SAU) a pour mission d’offrir à toute personne en détresse, en pratique à tout sujet qui se présente, une évaluation médicale et un traitement adapté. Cette évaluation aboutit à trois types de décisions :
Les motifs de consultation en urgence sont loin de mettre en jeu le pronostic vital puisque la majorité des patients sort sans traitement ou avec une lettre de liaison pour une consultation spécialisée.
En réalité, l’activité d’un service d’urgence ne devrait pas se limiter au tri mais à la réalisation de diagnostics et la mise en route de thérapeutiques. Le but est de débuter un traitement en urgence et d’orienter les malades vers les différents services spécialisés tout en évitant les hospitalisations inutiles.
Tous les SU des grands hôpitaux disposent de salles de déchocage pour les urgences vitales et des unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD), appelées « Observation Units » aux USA, qui permettent le séjour des patients pour traitement et surveillance, en attente des examens complémentaires ou d’une hospitalisation.
Sur le plan médico-économique, l’incidence des UHCD est loin d’être négligeable. Aux Etats Unis, il a été estimé que, grâce à ces unités, quatre à huit millions d’hospitalisations inadaptées sont évitées par an, correspondant à une économie de six à douze milliards de dollars. En France, cinq cent mille à un million d’hospitalisations conventionnelles seraient ainsi évitées (5).
Le délai de séjour est variable selon les statistiques. La première étude en Tunisie faite sur ce sujet date de 1994 (6), incluant 1115 patients admis en urgence au CHU Farhat Hached de Sousse. Ce travail a permis de dégager plusieurs points intéressants concernant le profil des admis, les pathologies en cause et la durée d’attente.
- Un deuxième travail (8) au même service en 1997, étudiant les malades graves admis à la salle de déchocage, montre un délai de séjour moyen de 6h55. Donc les urgences graves passent plus de temps au SU.
- D’après l’enquête, menée par la Cour et sept chambres régionales des comptes (Aquitaine, Ile de France, Rhône Alpes, Provence Alpes Côte d’Azur, Nord Pas de Calais, Haute Normandie et Champagne Ardenne)(11), Les délais entre l’enregistrement du patient à son arrivée et son départ du service des urgences varient de près de 115 minutes à 355 minutes.
- En moyenne nationale (en France), on peut estimer à environ 9,5 % la part des patients qui ont attendu plus de 6 heures leur admission effective dans une unité d’hospitalisation (15)
- D’après une étude américaine de 50.322 admission en réanimation après passage par les urgences, un délai supérieur à 6h avant le transfert en soins intensifs a augmenté la durée d’hospitalisation (7 j vs 6j) et la mortalité (12,9% vs 10,7%)
Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit [Donald B. Chalfin et all. Crit Care Med 2007; 35:1477–1483]
1) Les procédures administratives à l’accueil :
Ces procédures sont incontournables, l’inscription et la constitution d’un dossier médical sont obligatoires et courtes généralement. Néanmoins, l’encombrement de l’accueil par les fausses urgences peut les ralentir. Ces formalités sont abrégées pour les malades graves et confiées souvent aux accompagnants.
2) Les examens complémentaires :
Les analyses biochimiques et la pratique d’imageries constituent l’étape la plus importante. Souvent nécessaires pour étayer un diagnostic ou pour se décider de l’orientation.
Tempelhoff (10) a classé les patients en 6 groupes selon la charge de travail (classification GEMSA), il a démontré une hiérarchie des groupes selon la durée de séjour : G3 < G5 < G2 < G4 < G6. La durée de séjour moyenne varie de 15 min pour le groupe G3 à 110 min pour le groupe G6. Les groupes G4 et G6 sont caractérisés par une charge de travail médicale et infirmière intense et une consommation d’actes radiologiques et biologiques relativement importante.
Pour d’autres auteurs (4), le délai est plus court chez les consultants sortants que chez les hospitalisés à cause de la réduction des examens complémentaires.
Il est curieux de constater que la durée moyenne de l’attente augmente avec l’âge, elle est de 2,3h dans la tranche d’âge 15-29 ans et passe à 2,8h lorsque l’âge dépasse les 65 ans (6). Cette variation n’est pas aléatoire, elle est expliquée par :
La prise en charge des personnes âgées (PA) de plus de 75 ans aux urgences est complexe. Cette difficulté est accentuée par un manque important de données scientifiques. A tous les niveaux de la prise en charge de ces PA, médicale et sociale, les niveaux de preuves sont le plus souvent faibles (3). Outre les recommandations classiques, la conférence de consensus (3) a permis de proposer des outils d’évaluation de prise en charge de la personne âgée aux urgences. Le jury recommande la prescription d’un bilan sanguin comprenant NFS, ionogramme (prévalence des troubles hydroélectrolytiques), calcium, protéines, créatinine, d’un ECG (fréquence des maladies cardiovasculaires) ainsi qu’une radiographie du thorax, sauf chez les personnes âgées monopathologiques autonomes, sans troubles des fonctions supérieures.
Les recommandations des sociétés savantes (SFMU, SFAR, SRLF, …) et les conférences de consensus (1)(2)(7) ont contribué à rationaliser les indications des examens complémentaires et par conséquent une réduction du temps et du coût.
3) La disponibilité des lits hospitaliers :
L’étude en fonction de l’heure d’arrivée démontre que le délai moyen d’attente chez les hospitalisés est plus long (3,6h) entre 4 et 8h du matin, c’est la période où le nombre de consultants est réduit. Il diminue l’après midi (4).
La libération des lits hospitaliers s’effectue généralement l’après midi après l’arrivée de la famille. La non disponibilité des lits contribue largement au prolongement de l’attente.
Les études (14) conduites depuis 2003 par la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) auprès de 17 sites français d’urgence montrent qu’il n’y a pas de lien direct entre le niveau de ressources du service et le temps de passage du patient. Le niveau de qualification de l’équipe médicale est le facteur le plus déterminant : «plus il est élevé, plus le temps de passage est court».
Les études mettent en évidence deux sources d’allongement des temps de passage :
En Royaume Uni, COOKE M. et coll (12)(13) proposent une typologie des actions menées pour réduire les délais d’attente ayant fait leur preuve :
La MEAH (14) constate que les urgentistes peuvent améliorer la gestion des flux en mettant en place des circuits différents selon l’état des patients, en anticipant certaines prises en charge, en améliorant leur relation avec les services disposant de plateaux techniques (biologie, imagerie) et en se dotant de tableaux de bord. Elle a élaboré un recueil des bonnes pratiques constatées dans les services, des recommandations ainsi que des guides méthodologiques permettant à chacun de mener une réflexion sur son organisation.
Le manque de lits d’aval est souvent mis en avant pour expliquer l’engorgement chronique des urgences. La réalité est plus nuancée : ce manque de fluidité résulte le plus souvent d’un excessif cloisonnement des services et de l’absence de concertation et de consensus au sein des établissements sur le nombre de lits devant être réservés aux urgences en priorité sur les hospitalisations programmées.
Les constats faits par la MEAH montrent que :
Le circuit court est un outil de gestion des flux (14). Il permet d’améliorer la prise en charge des patients dans un service d’urgences en diminuant le nombre de patients présents dans le service. La mise en place d’un circuit court nécessite en réalité la distinction de trois circuits de prise en charge :
• Le circuit « court » ou circuit « rapide » prend en charge les patients valides, dont la charge de travail médical est faible et qui ne nécessitent pas ou peu d'examens complémentaires. Toutefois, un patient dont on sait d’emblée qu’il sera hospitalisé sans nécessiter d’examen complémentaire peut entrer dans la définition des patients éligibles.Des recommandations concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation, et l’évaluation d’une Salle d’Accueil des Urgences Vitales ont été proposées en 2003 (9) :
De même, la SFMU (5) donne les recommandation suivantes concernant les unités d’hospitalisation de courte durée UHCD :
Auteur : Dr Mounir Gazzah - CHU Farhat Hached Sousse (Tunisie)
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Attente - Temps de passage
