La fin du dextropropoxyphène?

20 juillet 2010 AFSAPPS : Par décision du 14 juin 2010, la Commission européenne (CE) a confirmé l’avis défavorable de l’Agence européenne des médicaments (EMA) au maintien sur le marché des médicaments contenant du dextropropoxyphène (DXP).
En France, le retrait des autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments contenant du DXP devra intervenir dans un délai maximum de 15 mois.
Au delà de ce délai, les spécialités contenant du DXP ne seront plus disponibles en France.
Dans l’attente du retrait, l’Afssaps rappelle aux professionnels de santé :

• Qu’ils ne doivent plus prescrire de médicaments contenant du DXP à de nouveaux patients
• Il est rappelé que l’association DXP/PC ne doit pas être prescrite chez les patients ayant des conduites addictives (antérieures ou présentes) ou des comportements suicidaires
• En cas de stricte nécessité, lorsque la douleur est résistante aux antalgiques de niveau I, la prescription de DXP/PC ne doit pas excéder 4 à 5 jours de traitement à raison de 4 gélules en 2 à 4 prises par jour.

2 juillet 2009: L'Académie nationale (française) de Médecine a critiqué la recommandation européenne de retrait de l'antalgique Di-Antalvic

A propos de l’annonce du retrait du Di-Antalvic®
(association de dextropropoxyphène et de paracétamol)
P. Queneau et J-P Tillement, au nom de la Commission II de l’Académie Nationale de Médecine:
"L’Agence Européenne du Médicament a recommandé, le 25 Juin 2009, l’arrêt de la commercialisation de l’association dextropropoxyphène-paracétamol dans les pays membres.
Le motif invoqué est l’observation dans plusieurs pays de la Communauté d’intoxications graves, voire mortelles, dans des conditions d’utilisation illicites, marginales, non thérapeutiques.
L’Académie nationale de médecine observe :
- que de telles utilisations déviantes ne sont que très exceptionnellement observées en France, à la différence de pays comme la Suède, le Royaume Uni ou le Danemark, qui sont à l’origine de la procédure de retrait; ces mésusages sont de deux ordres :

• tentative d’autolyse (le danger provenant essentiellement du paracétamol dont la posologie maximale est de 4 g/jour ; à noter que le paracétamol est également fréquemment utilisé en association avec la codéine)
• mésusage lié à des automédications inappropriées ;

- qu’il est impossible d’empêcher le détournement d’utilisation d’un médicament quel qu’il soit à des fins d’autolyse;
- que cette association est utile, largement mise à profit en thérapeutique, en France, avec sécurité. Elle correspond au besoin d’antalgiques de puissance moyenne (niveau II de l'OMS), supérieure à celle du paracétamol seul et inférieure à celle des morphiniques forts. Le nombre restreint de médicaments de ce niveau II de l'OMS est à souligner;
- que la recommandation européenne ne propose pas de solution de remplacement.
Dans ces conditions, l’Académie nationale de médecine recommande :
- une analyse objective et documentée du rapport bénéfice/risque réel de l'association dextropropoxyphène-paracétamol,
- une analyse approfondie des conséquences d'un retrait de cette association dans notre pays,
- l’étude prospective des reports inévitables de prescription, des avantages et inconvénients des médicaments de substitution qui seraient alors proposés,
-  une information claire et motivée de la Commission Européenne qui doit statuer sur cette recommandation et la rendre éventuellement exécutoire, sachant qu’une majorité de praticiens français et l’AFSSAPS y sont opposées,
- un moratoire permettant de poursuivre les traitements en cours et d’étudier sérieusement et sans précipitation toutes les conséquences  d’une application de cette recommandation,
- le refus de toute décision hâtive, émotionnelle, sans évaluation suffisante des risques spécifiques." Fin de citation.

25 juin 2009 : European Medicines Agency EMA et Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)
"Le Comité des médicaments à usage humain de l’EMEA (Agence européenne d’évaluation des médicaments) a émis un avis défavorable au maintien sur le marché des médicaments contenant du DXP (dextropropoxyphène). Cet avis, s’il est confirmé par la Commission européenne, conduira au retrait du marché de toutes les spécialités contenant du DXP dans l’Union européenne. Ce retrait sera progressif pour permettre aux pays concernés de prendre les dispositions nécessaires à sa mise en œuvre dans de bonnes conditions. L’Afssaps envisage que le retrait définitif des spécialités pharmaceutiques contenant du DXP intervienne dans un délai de l’ordre d’un an afin notamment de permettre aux professionnels de santé d’envisager la meilleure alternative antalgique pour leurs patients, dans le cadre des recommandations de prise en charge de la douleur qui seront définies par un groupe d’experts.
L’association dextropropoxyphène - paracétamol est un médicament antalgique de niveau 2, disponible en France depuis 1964 sur prescription médicale. Il est indiqué dans le traitement des douleurs modérées ou intenses, ou qui ne sont pas soulagées par l'aspirine, le paracétamol ou l’ibuprofène, utilisé seul. Une trentaine de spécialités pharmaceutiques renfermant cette association est à ce jour commercialisée en France (le plus vendu est le Di-Antalvic^©).
En 2004, la réévaluation en Suède et au Royaume-Uni du rapport bénéfice-risque des médicaments contenant du DXP a conduit ces deux pays à retirer du marché l’association DXP/paracétamol. Cette décision a été motivée par le nombre important de décès retrouvés dans ces deux pays (200/an en Suède pour 9 millions d’habitants et entre 300 et 400/an au Royaume-Uni pour 60 millions d’habitants), dans le contexte d’intoxications volontaires (tentatives de suicide) ou accidentelles à ce médicament.
En 2005, en France, les résultats d’une première enquête menée par le réseau des centres antipoison et de toxicovigilance, concernant les intoxications aiguës au DXP, avaient mis en évidence un nombre de décès inférieur à celui observé en Suède et au Royaume-Uni.
En 2006, une nouvelle enquête menée auprès du réseau national des centres antipoison a comparé les risques liés au surdosage des médicaments antalgiques de pallier II (DXP, tramadol, codéine). Les données recueillies suggéraient que la codéine présente une toxicité moindre au cours des intoxications observées. En revanche, la toxicité du tramadol était supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de décès consécutifs à des polyintoxications, comme en termes de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires. Dans ces conditions, l’Afssaps avait considéré que ces données ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du DXP. Cependant, elle a estimé nécessaire de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aiguë pour l’ensemble des antalgiques de pallier 2.
En raison de la différence des mesures prises dans les pays européens ayant autorisé le DXP et des risques de décès, la Commission européenne a saisi le Comité des médicaments à usage humain de l’EMEA en vue de réévaluer les spécialités en contenant. Au terme de cette évaluation, le Comité a considéré que les preuves d’efficacité thérapeutique sont insuffisantes au regard du risque de décès, en cas de surdosage accidentel ou volontaire. Il a conclu qu’aucune mesure complémentaire permettant de minimiser le risque ne pourrait être suffisante pour éviter les conséquences graves d’un surdosage.
Il a recommandé que le retrait de l’association DXP/PC intervienne de façon progressive pour permettre aux pays concernés de prendre les dispositions nécessaires à sa mise en œuvre.
Au cours de la réévaluation européenne, l’Afssaps a exposé ses arguments pour le maintien de l’association DXP/paracétamol, compte tenu notamment d’un profil de sécurité d’emploi satisfaisant dans des conditions normales d’utilisation et de pratiques différentes en France dans le choix des médicaments en cas d’intoxication médicamenteuse volontaire, mais aussi dans le mode de conditionnement de ces produits et leurs conditions de délivrance. Elle a fait également valoir les études comparatives les plus récentes qu’elle a fait effectuer sur les effets indésirables, et les décès enregistrés avec les principaux antalgiques de pallier II.   Les résultats font ressortir que l’association DXP/PC n’est pas le type de produit qui présente le risque le plus élevé au regard du niveau de consommation, sur la base des données françaises. De plus, ces médicaments, qui sont utilisés de longue date, disposent en conséquence d’un important recul en pratique clinique. Pour toutes ces raisons, l’Afssaps estime à ce stade que l'impact d'un retrait sur la santé publique est très incertain dans le contexte français.
L’Afssaps organisera le retrait définitif des spécialités pharmaceutiques contenant du DXP dans un délai de l’ordre d’un an afin de préparer le passage aux alternatives thérapeutiques. Afin d’aider les médecins à trouver la solution de remplacement la plus adaptée à leur patient, l’Afssaps met en place un groupe d’experts chargé d’émettre de nouvelles recommandations sur la prise en charge de la douleur, dans le nouveau contexte. Pour les patients pour lesquels aucune alternative satisfaisante n’aura été trouvée à l’issue de la phase de retrait progressif, l’Afssaps étudiera la possibilité de pouvoir autoriser un accès encadré à la prescription.
Dès maintenant, l’Afssaps recommande aux professionnels de santé de ne plus prescrire de médicaments contenant du DXP à de nouveaux patients. Dans la mesure où le retrait de ces médicaments sera progressif, les patients sont invités à contacter leur médecin, sans urgence, par exemple dans le cadre du renouvellement de leur ordonnance, afin que leur traitement soit reconsidéré."

Le dextropropoxyphène (DPX) est un analgésique opioïde dérivé de la morphine. Quinze fois moins puissant que cette dernière, il est commercialisé en association à des analgésiques de faible puissance comme le paracétamol (Di-Antalvic® et une trentaine de génériques) et est indiqué dans les douleurs d'intensité modérée à intense [Niveau 2 de l'OMS].

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