Traumatisme crânien : conduite pratique

Pathologie accidentelle fréquente, le traumatisme crânien est toujours une cause de mortalité importante, essentiellement dans les accidents de circulation et chez l’enfant. Plusieurs travaux scientifiques internationaux ont contribué à comprendre la physiopathologie et à proposer des recommandations pratiques.

Stades de gravité clinique d’après Masters:

En 1987, Master (4) a défini trois groupes à risques de lésions intracrâniennes et a démontré que la radiographie du crâne ne se justifie que dans quelques situations particulières.

Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS):

Les agressions cérébrales ischémiques s’observent dans les traumatismes crâniens graves (Glasgow < ou égal à 8) et sont d’origine intra ou extra crânienne. Les ACSOS débutent précocement sur le lieu de l’accident ou durant le transport et influent sur le pronostic (5). Les facteurs extra crâniens sont :

Comment évaluer un traumatisme crânien ?

1. Les données de l’anamnèse concernant les antécédents, les traitements en cours, une éventuelle intoxication alcoolique, les circonstances de l’accidents et notion de perte de conscience initiale (PCI) ou d’amnésie. L’heure de début des vomissement ou de la céphalée.

2. Les troubles de la conscience : Le Glasgow Coma Score (GCS) est un critère prédictif de mortalité fiable à condition de respecter la bonne technique. Il est donc très important de l’estimer précisément, notamment avant la sédation du patient. Le score inférieur ou égal à 8 indique que le traumatisme est grave (1).

3. L’état des pupilles : une mydriase aréactive oriente vers la compression du IIIème nerf crânien lors d’un engagement cérébral temporal.

4. La recherche de signes de localisation : rechercher une asymétrie de la motricité des membres.

5. Examen clinique complet et en particulier les signes respiratoires et hémodynamiques.

6. Recherche d’autres lésions (rachis, thorax, abdomen, …)

Prise en charge des TC non graves :

• Les traumatismes crâniens sans PCI et sans anomalies neurologiques : voir groupe 1 de Masters.

• Un TC avec GCS < 15 ou l’existence de signes neurologiques focaux indique dans près de tiers des cas la présence de lésions intracrânienne (2). L’indication du scanner cérébral est indiscutable.

• Un TC avec Glasgow normal, en cas de PCI, amnésie, céphalée, vomissements, convulsion ou intoxication alcoolique : surveillance clinique d’au moins 6 heures et scanner si signes évolutifs (pas de consensus). A noter qu’un scanner pratiqué avant 6 heures n’est pas fiable.

Prise en charge des TC graves :

Lorsque le Glasgow Coma score est inférieur ou égal à 8 on considère que le TC est grave. Les Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) doivent être recherchées et traitées précocement (1)(6) :

• Lutter contre l’hypoxie : intubation trachéale avec une induction anesthésique à séquence rapide, ventilation mécanique, maintenir la SpO2 > 90%. Un relais par une sédation continue est nécessaire, associant habituellement morphinique et benzodiazépine.

• Contrôler l’état hémodynamique: Remplissage rapide (20 ml/kg en 15 minutes, à renouveler si nécessaire), avec du sérum salé isotonique en 1ère intention. Les solutés hypotoniques (Ringer lactate, sérum glucosé) sont contre-indiqués.

• Le traitement de l’hypertension intracrânienne par le mannitol (0,25 à 1 g/kg soit 1,25 à 5 ml/kg de mannitol à 20 % en 20 minutes).

• Maintenir une température normale.

• Hospitalisation d’urgence dans un centre à plateau technique adéquat (scanner, neurochirurgie et réanimation)

Remarques :

1. La pression intracrânienne chez l’enfant s’élève plus rapidement que chez l’adulte.
2. Les lésions primaires observées chez l’enfant sont particulières : les hématomes intracrâniens (extra ou sous-duraux, intra parenchymateux) sont moins fréquents que chez l’adulte. À l’inverse, l’œdème cérébral diffus avec lésions axonales diffuses est extrêmement fréquent (diagnostic parfois difficile au scanner)
3. Une plaie du scalpe expose à l’hypovolémie et à l’anémie, surtout chez l’enfant, elle doit être suturée.

RÉFÉRENCES:

1. ANAES : Prise en charge des traumatisés crânienne grave à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 1999, 18, 1, 172
2. CUSHMAN J.G., AGARWAL N., FABIEN T. & Coll.: Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the EAST practice management guidelines work group. J. Trauma, 2001, 51:1016-26
3. LE GALL JR et coll. : Conférence de consensus, radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence, Réan. Soins Inten. Méd. Urg., 1990, 6, 409-450
4. MASTERS SJ, MCCLEAN PM, ARCARE JS & Coll.: Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by multidisciplinary panel and validation study. N. Engl. J. Med., 1987, 316, 84-91
5. MOESCHLER O, BOULARD G., RAVUSSIN P. : Concept d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS), Ann. Fr. Anesth. Réan., 1995, 14, 114-121
6. SFAR, SRLF, & Coll. : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Ann Fr Anesth Réanim 1999, 18 :11-159

Diaporama Traumatisme cranien

e Formation en médecine d’urgence © 2007 www.efurgences.net

Traumatologie