PARTIE 2 : CONDUITE À TENIR DEVANT UN SCA AUX URGENCES

Diagnostic du SCA

I. SCA ST PLUS (STEMI) :
Il s’agit d’une occlusion complète et persistante d’une artère coronaire. C'est une urgence thérapeutique.

Le patient est hospitalisé en unité de soins intensifs, évaluation et surveillance continue des paramètres vitaux (rythme cardiaque, TA, respiration, SpO2) . Scope et défibrillateur à portée de main.

Prélever : NFS, créatinine, ionogramme, glycémie, troponine, CRP, TP, TCA.

Le traitement doit débuter sans attendre :

1. Oxygène : pas d’indication en dehors d’une décompensation cardiaque et/ou SpO2 < 90%.

2. Aspirine : 150-300 mg PO ou 75-250 mg IV puis 75 mg/jour à vie.

3. Antalgique : Morphine par titration lorsque EVA > 60/100

4. Dérivés nitrés : pas d’indication en dehors de l’OAP ou TA élevée. Contre-indiqués en cas d'un infarctus dans le territoire inférieure (ventricule droit) et en cas de tension artérielle < 12 cmHg.

5. Traitement des troubles du rythme en urgence. Une TV ou un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire peut survenir à tout moment, traiter par choc éléctrique externe CEE au besoin.

angioplastie, intervention coronarienne percutanée   thrombolyse SCA

L’intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) (ou angioplastie) est la stratégie de reperfusion préférée chez les patients qui ont un IDM-ST+ dans les 12 heures après le début des symptômes.

 La fibrinolyse est recommandée dans les 12 heures après le début des symptômes lorsque l’ICP n’est pas disponible.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SCA ST+ [d’après ESC 2017] : 
SI FIBRINOLYSE
  • Antiagrégant plaquettaire, Inhibiteur du P2Y12: Clopidogrel PLAVIX® 300 mg po (75 mg si âge >75 ans) puis 75 mg/jour
  • Anticoagulants, un des suivants, pendant 8 jours ou jusqu’à sortie de l’hôpital :
- Enoxaparine LOVENOX® 30 mg en IV puis 1 mg/kg S/C après 15 min puis toutes le 12 heures (pas de bolus si âge >75 ans ou Insuffisance rénale).
- Ou HNF HÉPARINE® 60 UI/kg en IV (max 4000) puis perfusion 12 UI/kg (max 1000/H)
- Ou Fondaparinux ARIXTRA® en S/C 2,5 mg/jour (uniquement avec la streptokinase)  
SI INTERVENTION CORONARIENNE PERCUTANÉE (ICP)
  • Inhibiteur du P2Y12, un des suivants :

- Clopidogrel PLAVIX® 600 mg po (75 mg si âge >75 ans) puis 75 mg/jour
- Ou Prasugrel EFIENT® 60 mg puis 10 mg/jour (contre-indiqué si antécédents d’AVC - Non recommandé si âge >75 ans ou poids <60 Kg)
- Ou Ticagrélor BRILIQUE® 180 mg po puis 90 mg X 2/jour (contre-indiqué si antécédents d’hémorragie cérébrale, Insf. hépatique sévère)

  • Anticoagulants, un des suivants :
    - Enoxaparine LOVENOX® 0,5 mg/kg en bolus IV
    - Ou HNF HÉPARINE® : 50 à 100 UI/Kg en bolus IV
 Après la phase aiguë : bêtabloquant + inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) + statine à forte dose.​

LES FIBRINOLYTIQUES (OU THROMBOLYTIQUES) :
Ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine qui a la propriété de lyser la fibrine du thrombus.

1 - STREPTOKINASE :
La streptokinase a révolutionné le pronostic de l’IDM en 1988 avant d’être détrônée par les nouveaux fibrinolytiques. Activateur indirect de la formation de plasmine. C’est une protéine produite par le streptocoque ß-hémolytique et pouvant susciter la formation d'anticorps réduisant l'efficacité d'une nouvelle administration.
La Streptokinase peut provoquer des manifestations allergiques ou un choc anaphylactique. Elle est précédée d’une injection IV de 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone.
Dilution dans 50 ml NaCl ou SG 5%, PSE : 1.500.000 UI en 45 min. quelque soit le poids (vitesse 65 ml/h).

 2 - ALTÉPLASE (t-PA) :
Favorise la transformation du plasminogène lié à la fibrine en plasmine (effet localisé au caillot). Rapidement métabolisé, la demi-vie plasmatique est de 5 minutes. ACTILYSE® Flacon = 50 mg/50 ml

  • Schéma 90 min : [15 mg – 50 mg puis 35 mg pour un poids > 65 kg] : 15 mg en bolus IVD, puis 0,75 mg/kg en 30 minutes à la seringue électrique (sans dépasser 50 mg), suivi de 0,50 mg/kg en 60 minutes (sans dépasser 35 mg).
  • Schéma 3 heures : destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes, à condition que l'indication soit évidente].

3 - TÉNECTÉPLASE (TNKase) :
Indiqué dans le SCA ST-plus. Il a par rapport à la t-Pa endogène, une plus grande affinité pour la fibrine du caillot et une plus grande résistance à l'inactivation par l'inhibiteur endogène (fibrinospécifique). En Bolus intraveineux unique sans nécessité de perfusion, ce qui facilite son utilisation en urgence.
MÉTALYSE® Flacon 10.000 unités/10 ml (1 ml = 1000 U)
Dose selon le poids en IV : 6 ml (<= 60 kg) - 7 ml (60-70 kg) - 8 ml (70-80 kg) - 9 ml (80-90 kg) - 10 ml (>= 90 kg)

CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES DES FIBRINOLYTIQUES  (1)
  •  Trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des 6 derniers mois.
  • Diathèse hémorragique connue.
  • Traitement concomitant par des anticoagulants oraux.
  • Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente.
  • Antécédents ou suspicion d’hémorragie intracrânienne.
  • Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou d’antécédents d’hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrisme.
  • Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie, anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne).
  • Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours).
  • Accouchement récent.
  •  Ponction récente d'un vaisseau non accessible à la compression (par exemple, ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire).
  • Hypertension artérielle sévère non contrôlée.
  • Endocardite bactérienne, Péricardite.
  • Pancréatite aiguë.
  • Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses.
  • Néoplasie majorant le risque hémorragique.
  • Hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale (varices œsophagiennes) et hépatite évolutive.
  • Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

II. SCA NON ST PLUS (NSTEMI) :
Le SCA non ST+ (NSTEMI), avec occlusion coronaire partielle ou intermittente, est défini par une douleur angineuse récente (moins de 6 heures), continue ou intermittente sans sus-décalage de ST. L’examen physique est souvent normal.
ECG : sus-décalage transitoire du segment ST, sous-décalage persistant ou transitoire du segment ST, inversion de l’onde T, onde T plate ou une pseudo-normalisation de l’onde T ou bien un ECG normal.
Dans cette situation, le diagnostic est à discuter cas par cas. Il faut évaluer la probabilité du risque ischémique avec des algorithmes selon la clinique, le terrain, les antécédents, le dosage de troponine hypersensible à H0/H1 ou H0/H2 et les scores d’aide au diagnostic comme le score de GRACE. Éventuellement rechercher un diagnostic différentiel par les examens complémentaires (biologie, imagerie) [3].

CONDUITE À TENIR AUX URGENCES :

  • Mise en condition à la salle de soins intensifs comme pour le STEMI.
  • Évaluation clinique et biologique, surveillance ECG et dosage troponines (ultrasensibles à 0 et 1 heure),
  • Évaluer le risque ischémique par les scores afin de classifier les patients et discuter les indications de revascularisation coronaire. L’évaluation du risque d’ischémie à l’aide des scores est supérieure à l'évaluation clinique seule.
  1. Risque élevé (au moins un critère) : diabète, récurrence de la douleur thoracique, récidive sur IDM récent, sous-décalage du segment ST >1 mm, arythmie ventriculaire (FV ou TV), GRACE >140 ou TIMI score >4 points, élévation de la troponine, ST négative en V2 V3 V4.
  2. Suspicion de NSTEMI avec défaillance vitale : admission immédiate en salle de coronarographie.
  3. Risque intermédiaire à élevé : hospitalisation en USIC, coronarographie secondaire dans les 24/48 heures.
  4. Risque faible : surveillance et investigation à froid par coroscanner ou épreuve d’effort.

Syndrome coronarien ST moins

 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SCA NON ST+ [D’APRÈS ESC 2020] 
 ASPÉGIC® : 150 à 300 mg PO ou 75 à 250 mg IV 

 SI LE RISQUE EST ÉLEVÉ :
1. Un des antiagrégants suivants :

- Clopidogrel PLAVIX® 300 ou 600 mg puis 75 mg/jour
- Prasugrel EFIENT® 60 mg puis 10 mg/jour (5 mg si poids<60 Kg ou âge >75 ans)
- Ticagrélor BRILIQUE® 180 mg PO puis 90 mg X 2/jour

2. Un des anticoagulants suivants avant et pendant l’ICP :

- Enoxaparine LOVENOX® Bolus de 0,5 mg/Kg
- HNF HÉPARINE : bolus IV de 70-100 U/kg quand un inhibiteur des GPIIb/IIIa n’est pas prévu, bolus IV de 50-70 U/kg avec un inhibiteur des GPIIb/IIIa
- Bivalirudine : bolus IV de 0,75 mg/kg, puis perfusion de 1,75 mg/kg/h pendant un maximum de 4 h après l’ICP
- Fondaparinux ARIXTRA® 2,5 mg en S/c (seulement avant l’ICP)

 - N.B. : Prescription selon la situation et en respectant les contre-indications
- Rivaroxaban XARELTO® : 2,5 mg per os 2 fois par jour (en association avec l’aspirine) pour le traitement antithrombotique étendu à long terme en prévention secondaire chez les patients qui ont une coronaropathie.

III. CALCUL DES SCORES DE RISQUE :

 Ces scores peuvent être calculés en internet ou par applications mobiles

Score de TIMI : simple à utiliser aux urgences, mais son exactitude discriminative est inférieure à celle du score de GRACE.

TIMI SCORE DE RISQUE   
 Facteurs de risque :
Points 

 Mortalité à J14

1 pt : 5%
2 pts : 8%
3 pts : 13%
4 pts : 20%
5 pts : 26%
6 pts : 41%     

 Âge >= 65 ans  1
 > 3 facteurs de risque coronaire  1
 Cardiopathie ischémique reconnue  1
 Prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours  1
Augmentation des enzymes  1
Sous décalage de ST > 0,5 mm  1
Douleur angineuse récente  1
  Score de risque = Total des points  0 à 7

Score de GRACE :
Il fournit la stratification la plus précise du risque. Le haut risque est envisagé à partir de 140 et le risque intermédiaire à partir de 109.

 SCORE DE GRACE (GLOBAL REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS)
 Sont pris en compte :
  • Classe Killip (I : pas de signe d'insuffisance cardiaque, II : râles et/ou turgescence des jugulaires, III : œdème pulmonaire, IV : choc cardiogénique)
  • Pression artérielle systolique (mmHg)
  • Fréquence cardiaque
  • Âge
  • Taux sérique de créatinine (mg/dl)
  • Arrêt cardiaque à l'admission : oui - non
  • Modification du segment ST : oui - non
  • Augmentation des enzymes cardiaques : oui - non

Score CRUSADE :
Évaluation du risque de saignement lorsqu’une coronarographie est indiquée.

 SCORE CRUSADE
  •  Hématocrite initiale % (points 0-9)
  • Signes Insuffisance Cardiaque non – oui (points 0-7)
  • Clairance de la créatinine mL/min (points 0-39)
  • Sexe H (0) F (8)
  • Fréquence cardiaque b/min (points 0-11)
  • Diabète non – oui (points 0-6)
  • ATCD maladie vasculaire non – oui (0-6) 

ARTICLES EN LIAISON SUR NOTRE SITE :

- Traitement et prévention des thromboses (médicaments antiagrégants, anticoagulants - Indications, doses, contre-indications)

- Syndrome coronarien aigu partie I : le diagnostic (diagnostic clinique, ECG, troponine)

- Rôle de l'urgentiste devant un syndrome coronarien aigu

BIBLIOGRAPHIE :
1. BORJA IBANEZ et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, Volume 39, N° 2, 7 January 2018, Pages 119-177,
2. F. DELAHAYE : Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Réalités cardiologiques (realites-cardiologiques.com)
3. JEAN-PHILIPPE COLLET et al. : 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 179
4. F. DELAHAYE : Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST. Réalités cardiologiques (realites-cardiologiques.com)
5. ESC / ACCA : Toolkit aide à la prise de décision clinique, version 2018 (sfcardio.fr).

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