Comment mener l’examen clinique, quelle démarche diagnostique ?

Pr. Rached Letaief – Pr Fethi Derbal (chirugiens)

Elles sont l''expression clinique fréquente de maladies diverses, et doivent être abordée différemment selon la localisation, l''âge du malade et le contexte clinique. Étant donné que certaines de ces maladies nécessitent un traitement chirurgical en urgence, il importe de parvenir précocement au diagnostic le plus probable et de reconnaître l''indication chirurgicale lorsqu''elle existe.

Aux urgences il faut accueillir le patient et évaluer le degré d''urgence de la prise en charge thérapeutique. Pour débuter l''acte thérapeutique on doit se donner les moyens de parvenir au diagnostic. Aux urgences, il est plus important de prendre une bonne décision thérapeutique que de poser un diagnostic précis.

Les étiologies des douleurs abdominales aiguës sont très nombreuses mais généralement les appendicites aiguës et les douleurs non spécifiques sont à l''origine de la majorité (50 à 60%). A ce propos, bien qu''il est classique de dire que les urgences médicales sont des diagnostics d''élimination, les vraies urgences peuvent être aussi bien médicales (infarctus du myocarde, dissection de l''aorte) que chirurgicales (péritonites). Rares sont les situations où on a besoin d''examens complémentaires sophistiqués pour une décision correcte, par contre le diagnostic étiologique précis peut nécessiter le recours à de l''imagerie en coupe (Echographie et TDM). L''objectif est de distinguer les malades à hospitaliser en urgence et parmi eux, ceux qui doivent être opérés en urgences et ceux qui doivent bénéficier d''une meilleure évaluation.

Les examens complémentaires ne devraient être prescrits qu''après examen clinique complet et méthodique. La maîtrise de l''interprétation des clichés simples (Abdomen Sans Préparation et Radiographie du Thorax) est obligatoire pour tous les médecins. Les indications et les limites des examens de seconde intention (échographie et éventuellement TDM) doivent être connues par tous les médecins, leur interprétation se fera avec l''aide du radiologue.

Au niveau de l''abdomen on rencontre des douleurs viscérales, des douleurs pariétales, des douleurs irradiées mais aussi des douleurs d''origine extra-abdominales à savoir pulmonaires et surtout cardiaques Les douleurs viscérales provoquées par la distension, les agressions chimiques et l''ischémie, cheminent par le système nerveux autonome (SNA), ce qui est à l''origine de douleurs vagues imprécises, médianes, le patient les montre de la main.

Les douleurs pariétales secondaires à l''irritation du péritoine pariétal par un foyer infectieux, concernent une zone douloureuse pariétale précise que le patient montre d''un doigt, en général en regard du viscère atteint. Les douleurs irradiées ou projetées: la stimulation viscérale engendre un influx nerveux qui chemine par les éfférences des racines médullaires (SNA) qui, elles mêmes reçoivent aussi des influx des territoires pariétaux (métamères) ce qui est à l''origine de douleurs projetées ou d’irradiations.

L''examen clinique se base sur un interrogatoire rigoureux permettant de relever les principales caractéristiques de la douleur, son mode de début, son intensité, ses facteurs déclenchants, d''exacerbation, de soulagement, son siège, ses irradiations, son évolution au cours du temps.

Les signes associés ainsi que les antécédents du patient sont très importants pour le raisonnement clinique.

Un interrogatoire méthodique et exhaustif est une condition nécessaire et parfois suffisante pour prendre une bonne décision. L''interrogatoire à lui seul permet de poser 25% des diagnostics qui seront confirmés par l''examen clinique, puis éventuellement par les examens complémentaires

L''examen physique appréciera l''état général et surtout l''état de l''abdomen sans jamais oublier les touchers pelviens et l''examen des orifices herniaires.

Certains examens de laboratoire peuvent être très contributifs car ils ont une bonne valeur d''orientation (NFS et Hématocrite; ECBU, Sédiments urinaires; CPK, LDH ; SGOT, SGPT, Amylasémie, amylasurie, CRP et ECG)

L''examen de l''abdomen et le retentissement hémodynamique, neurologique, respiratoire et métabolique de la douleur permettent de distinguer des syndromes abdominaux sans aucun signe de gravité locaux ou généraux et des syndromes abdominaux avec signes de gravité locaux ou généraux.

Les signes de gravité locaux spécifiques sont la défense et la contracture. II est classique de dire que la défense et la contracture, lorsqu''ils sont présents, doivent amener à une indication opératoire. Il est difficile, voire impossible de donner des chiffres de spécificité et de sensibilité des différents signes de façon globale.

Défense et contracture ont une spécificité très bonne, dépendant essentiellement de la qualité de l''examen clinique mais aussi du patient: en effet un patient obèse, sans paroi musculaire de qualité ne présentera pas de défense vraie, il en est de même de tous les cas de dégénérescence pariétale (vieillard, patient sous corticoïdes - dont la réaction inflammatoire est en plus diminuée - patient "neurologique".). A l''inverse l''existence d''une défense ou d''une contracture abdominale pose peu de problèmes, et aboutit souvent à l''indication opératoire. Néanmoins, le taux de laparotomies exploratrices est loin d''être nul si l''on se borne à ce raisonnement. En effet, une colique néphrétique s''accompagnant d''un iléus, chez un patient anxieux, hyperalgique, peut simuler un syndrome péritonéal. A l''opposé, les pathologies extrêmement graves, comme l''ischémie intestinale, peuvent donner un tableau clinique sans défense, ni contracture, et retarder la prise de décision chirurgicale et donc directement influer sur le pronostic de la maladie. Il est donc important en matière de douleurs abdominales, non seulement d''effectuer un examen complet, mais de le réitérer et d''y intégrer les autres éléments de gravité.

A cet égard, l''exemple de l''appendicite aiguë est édifiant: la fréquence de cette pathologie et donc l''impact économique de sa prise en charge, fait qu''elle a été particulièrement bien étudiée afin de déterminer quels éléments pouvaient avoir une sensibilité et une spécificité proche de 100%. En 1997, une conférence française de consensus a recommandé de surseoir à une appendicectomie s''il n''existait ni fièvre, ni hyperleucocytose, ni défense à l''examen clinique. De la même façon, il est consensuel de dire qu''une défense, associée soit à une fièvre, soit à une hyperleucocytose, doit amener à une indication opératoire. Le problème diagnostique se pose pour les appendicites douteuses où effectivement l''examen clinique n''est pas franc. C''est en particulier dans ces douleurs de la fosse iliaque droite qu''existe la seule étude consistant à évaluer l''opportunité ou pas d''un toucher rectal (TR). La valeur du TR dans cette étude comportant plus de 1000 patients semble montrer que la valeur prédictive positive de la défense ou de la douleur à la décompression, voire de la contracture, était largement supérieure aux données du toucher rectal, autrement dit lorsqu''il existe des signes évidents locaux, le toucher rectal ne donne pas plus d''informations. Par contre, c''est effectivement dans les cas douteux où le toucher rectal peut apporter un élément supplémentaire. C''est particulièrement vrai dans les appendicites pelviennes trompeuses par leur tableau abdominal fruste et l''association trompeuse de signes urinaires. Dans la majorité des cas l''examen clinique suffit au diagnostic d''appendicite aiguë. Dans un certain nombre de cas, nous avons à notre disposition les éléments biologiques (leucocytose et CRP : normaux, ces deux éléments ont une valeur prédictive négative de 100%), l''éthographie a une bonne sensibilité et une bonne spécificité (respectivement 7596% et 85-100%). Le scanner et encore mieux (sensibilité et spécificité proches de 100%). Ils permettent un diagnostic définitif.

Concernant les signes de gravité généraux, il est important de noter que la pâleur, la polypnée, la tachycardie sont des signes pouvant s''intégrer dans la réponse autonome à la douleur. Ils sont particulièrement fréquents dans les cas de distension digestive (distension gastrique aiguë ou iléus réactionnel à une douleur intense d''origine rétro péritonéale) ou dans les douleurs intenses. Le traitement symptomatique dont l''administration d''antalgiques simples ou la mise en place d''une aspiration gastrique peuvent être suffisants pour améliorer spectaculairement le tableau .Ces signes sont à différencier du vrai retentissement hémodynamique (choc septique, ischémie tardive, acidose métabolique) où l''examen clinique doit être intégré à ces signes dont la valeur prédictive est alors bien supérieure.

EN PRATIQUE CLINIQUE :

- Les modalités de l''examen clinique doivent être donc adaptées au patient et au diagnostic supposé: la palpation douce, la percussion, l''examen des orifices herniaires, doivent non seulement être faits mais réitérés selon les règles. L''examen clinique va orienter vers un syndrome péritonéal localisé ou généralisé et jou un syndrome occlusif avec signes de gravité ou non

Dans un très grand nombre de cas, le diagnostic va être simple devant des tableaux aussi typiques qu''une cholécystite aiguë, qu''une appendicite franche ou une péritonite généralisée. Dans ces situations les techniques d''imagerie moderne notamment le scanner permettent d''affiner le diagnostic et ainsi d''avoir une prise en charge adaptée, médicale ou chirurgicale, à un moindre coût. Cette efficacité diagnostique est allée de pair avec l''apparition des techniques mininvasives (radiologie interventionnelle, coelioscopie, endoscopie).

Certains éléments sont fortement prédictifs de la chirurgie. Il en est ainsi de la durée de la douleur (elle est plus courte chez les patients chirurgicaux) de l''âge avancé des patients et en cas d''association de douleurs abdominales et de vomissements, il est intéressant de savoir que la douleur abdominale précède les vomissements dans 100 % des affections chirurgicales, ce qui n''est le cas que dans 21 % des affections non chirurgicales.

Dans les cas plus douteux, soit que le sujet soit difficilement « examinable », soit que les signes ne soient pas francs, le toucher rectal prend là toute sa valeur, notamment dans les pathologies sous-ombilicales ou dans les suspicions de péritonites pelviennes ou asthéniques. Dans ces formes cliniquement douteuses, les données de l'examen clinique feront partie du faisceau d'arguments auquel s'ajoutent les éléments biologiques et d'imagerie permettant d''arriver à un diagnostic. C''est dans ces situations que l''imagerie prend toute son importance; non pas tant les clichés simples (ASP et RX du thorax) qui même s''ils continus à être très demandés sont d''un apport très modestes que l''échographie et surtout le scanner hélicoïdal et multi barrettes. En effet dans ces cas douteux la disponibilité de ces techniques permet de raccourcir les attentes, de diminuer le nombre des explorations nécessaires pour arriver au diagnostic (et donc le coût) et de minimiser les risques de laparotomie blanches.

IL FAUT SE RAPPELER QUE :

• En urgence il est plus important de prendre une décision thérapeutique adéquate que de faire des prescriptions médicamenteuses.
• La prescription d''antalgiques doit être mûrement réfléchie même si on a démontré que la prescription d''un antalgique majeur n''a pas d''effet délétère sur le temps et la précision diagnostique. La morphine par exemple diminue la perception de la douleur par le patient mais ne modifie pas les signes cliniques tels que la défense abdominale.
• La prescription d''antibiotiques n''est qu''exceptionnellement une urgence
• Une douleur abdominale est à considérer comme un abdomen aigu en fonction de son expression clinique ainsi que de son délai d''installation.
• Un abdomen aigu est à considérer comme suraigu si des signes cliniques associés d''instabilité hémodynamique sont présents.

Toute douleur sévère associée à un abdomen complètement silencieux est une indication d''une exploration chirurgicale dans les plus brefs délais. Deux pathologies doivent être évoquées d''emblée car peuvent entraîner un décès brutal: L'hémopéritoine qui peut être secondaire à un anévrisme de l''aorte abdominale, une grossesse extra-utérine rompue, une rupture splénique ou autre rupture vasculaire intra abdominale. Un hémopéritoine vu dans sa phase précoce n''est souvent pas encore accompagné d''une instabilité hémodynamique. L'exemple le plus caricatural est un patient âgé de plus de 50 ans, hypertendu connu et traité qui présente une douleur brutale de type colique néphrétique. Ce tableau peut être celui de la fissuration progressive d''un anévrisme de l''aorte abdominale dont la rupture souvent oubliée est souvent fatale.

• L''infarctus du myocarde, attention à l'IDM chez tout patient ayant des facteurs de risque cardiaque surtout si des vomissements et des nausées sont associés. Un IDM ne se présente pas toujours avec des douleurs abdominales, vomissements et nausées mais quand il revêt cette forme c''est facile de le méconnaître.
• Chez toute femme ne pas oublier les infections génitales et chez la femme jeune ne jamais oublier la possibilité d''une GEU.
• Se rappeler que peu d''abdomens aigus nécessitent une intervention chirurgicale pour une urgence vitale.
• Considérer toujours le pire des diagnostics en premier lieu et essayer de l''infirmer ou de le confirmer.
• L'appendicite aiguë doit être toujours considérée parmi les deux premiers diagnostics chez les patients qui ont encore un appendice.

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