Les angines, diagnostic et traitement

Dans la pratique médicale :

- une angine est une forme particulière de pharyngite

- le terme complet souvent utilisé est pharyngo-amygdalite.

La Rhinopharyngite aigue est l’inflammation du pharynx et des fosses nasales, les signes sont une douleur (odynophagie), rhinite, éternuement, parfois fièvre +/- toux. Elle est d'origine Virale le plus souvent et ne nécessite qu'un traitement symptomatique.

1. Définition de l'angine

L’angine (ou amygdalite aiguë) est une inflammation aiguë du pharynx et/ou des amygdales palatines, généralement d’origine infectieuse. Elle se manifeste principalement par une odynophagie (douleur à la déglutition), une rougeur pharyngée et parfois un exsudat amygdalien.

Elle fait partie des pharyngites aiguës, l’un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine ambulatoire. La majorité des cas est virale, mais une proportion importante est causée par des bactéries, principalement Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique du groupe A) .

2. Épidémiologie

L’angine constitue une pathologie très fréquente dans la population générale.

2.1 Fréquence

• Les pharyngites aiguës représentent plusieurs millions de consultations annuelles dans le monde.
• Les causes virales représentent 70–90 % des cas chez l’adulte et 60–80 % chez l’enfant.
• Les angines bactériennes à streptocoque du groupe A représentent environ 20–30 % des cas chez l’enfant et 5–15 % chez l’adulte .

2.2 Distribution par âge

• Fréquence maximale chez les enfants de 5 à 15 ans.
• Rare avant l’âge de 3 ans pour l’angine streptococcique.

2.3 Facteurs favorisant

• promiscuité (écoles, internats)
• saison froide
• tabagisme passif
• immunodépression
• exposition à des infections respiratoires.

2.4 Mode de transmission

La transmission se fait essentiellement par : gouttelettes respiratoires, contact direct avec les sécrétions oropharyngées ou objets contaminés.

3. Étiologies

Les angines peuvent être virales, bactériennes ou rarement fongiques.

3.1 Causes virales (majoritaires)

Les virus les plus fréquents sont : Rhinovirus, Coronavirus saisonniers, Adénovirus, Virus influenza, Virus Epstein-Barr (mononucléose infectieuse), Parainfluenza

Ces formes sont généralement bénignes et spontanément résolutives.

3.2 Causes bactériennes

La principale cause bactérienne est  le Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique groupe A)

Autres bactéries plus rares : Streptocoques groupes C et G, Mycoplasma pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae (très rare aujourd’hui).

4. Diagnostic des formes cliniques

4.1 Diagnostic clinique

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’examen ORL.

• Signes généraux : fièvre, asthénie, céphalées, dysphagie
• Signes fonctionnels : odynophagie, gêne pharyngée, difficulté à avaler.
• Signes physiques : amygdales inflammatoires, érythème pharyngé, exsudat ou dépôts blanchâtres, adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux dans certaines formes streptococciques.

5. Sémiologie des principales formes cliniques

5.1 Angine érythémateuse

• Caractéristiques : amygdales rouges, muqueuse pharyngée congestive, fièvre modérée.
• Étiologie : virale le plus souvent.

5.2 Angine érythémato-pultacée

• Caractéristiques : enduit blanchâtre ou jaunâtre, dépôts purulents amygdaliens.
• Causes : streptocoque A, virus Epstein-Barr.

5.3 Angine pseudomembraneuse

• Caractéristiques : fausses membranes adhérentes.
• Causes possibles : mononucléose infectieuse, diphtérie (rare).

5.4 Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent)

• Caractéristiques : ulcération amygdalienne, haleine fétide, douleur unilatérale.
• Agent : infection anaérobie (fusospirillaire).

5.5 Angine vésiculeuse

• Caractéristiques : vésicules pharyngées.
• Cause : virus Coxsackie (herpangine).

6. Diagnostic biologique

6.1 Scores cliniques

• Les scores cliniques sot recommandés pour estimer la probabilité d’infection streptococcique.
• Les critères incluent : fièvre, exsudat amygdalien, adénopathies cervicales antérieures, absence de toux .
• Les scores utilisés : score de Centor, score de McIsaac, score FeverPAIN.

Ces scores permettent d’identifier les patients nécessitant un test microbiologique.

Critères du score de Mc Isaac

En France, le TDR est généralement réalisé si le score ≥2 chez l’adulte.. inferieur ou égal à 1 : risque faible, pas de test ni antibiotique.

6.2 Tests microbiologiques

Les recommandations privilégient :

1. Test rapide antigénique (RADT)
2. Culture pharyngée
3. Tests moléculaires (PCR)

Ces tests sont recommandés avant l’instauration d’une antibiothérapie afin d’éviter les prescriptions inutiles .

7. Complications

Les complications sont rares mais peuvent être graves.

7.1 Complications suppuratives

Elles résultent de la propagation locale de l’infection :, abcès péri-amygdalien, abcès rétropharyngé, adénite cervicale, mastoïdite, septicémie .

7.2 Complications non suppuratives

Elles sont immunologiques : fièvre rhumatismale aiguë (RAA), glomérulonéphrite post-streptococcique .

- RAA ou Fièvre rhumatismale aiguë est une maladie inflammatoire, devenue rare aujourd'hui, touchant le cœur (cardite), articulations, peau, système nerveux (Chorée de Sydenham). Elle peut entraîner une valvulopathie cardiaque chronique. Ces complications justifient le traitement antibiotique des angines streptococciques.

- Autres complications possibles :

• Scarlatine : manifestation toxinique de l’infection streptococcique.
• Érythème noueux : réaction immunologique post-infectieuse.

8. Traitement

8.1 Traitement symptomatique

• Indiqué dans toutes les formes : repos, hydratation, antipyrétiques (paracétamol), AINS si nécessaire, gargarismes salés, pastilles pour la gorge .
• Dans certaines situations : corticostéroïdes en dose unique pour douleur intense.

8.2 Antibiothérapie

Indiquée uniquement en cas d’angine streptococcique confirmée.

Antibiotique de première intention : pénicilline V pendant 10 jours.

Alternatives : amoxicilline, céphalosporines, macrolides en cas d’allergie.

La pénicilline reste privilégiée car aucune résistance significative n’a été observée pour le streptocoque A .

8.3 Traitement chirurgical

Indications rares : angines récidivantes sévères, abcès péri-amygdalien récidivant, obstruction respiratoire.

L’amygdalectomie est aujourd’hui une chirurgie sélective rare, indiquée principalement dans les angines récidivantes documentées ou dans les obstructions respiratoires liées à l’hypertrophie amygdalienne. L’âge idéal chez l’enfant se situe généralement entre 4 et 10 ans, bien que l’intervention puisse être réalisée plus tôt en cas de syndrome d’apnées du sommeil sévère.

9. Prévention

• Mesures d’hygiène : lavage fréquent des mains, éviter le partage d’ustensiles, hygiène respiratoire. Ces mesures réduisent la transmission du streptocoque .
• Prévention des complications : diagnostic rapide, antibiothérapie adaptée pour les angines streptococciques.

10. Conclusion

Les angines constituent une pathologie fréquente en pratique clinique, majoritairement d’origine virale. L’enjeu principal du diagnostic est de distinguer les formes virales des infections streptococciques afin de limiter l’usage inapproprié des antibiotiques. Les recommandations insistent sur l’utilisation de scores cliniques et de tests microbiologiques rapides avant la prescription d’antibiotiques. Une prise en charge appropriée permet de réduire les complications locales et systémiques, notamment la fièvre rhumatismale et les abcès pharyngés.

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