Indications des HBPM en pratique quotidienne

Les héparines ont été découvertes en 1916 par Jay McLean, initialement utilisées sous forme d’héparine non fractionnée (HNF). Dans les années 1980, des fragments d’héparine obtenus par dépolymérisation ont été développés.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants largement utilisés pour la prévention et le traitement des maladies thromboemboliques. Issues de la fragmentation de l’héparine non fractionnée, elles présentent une pharmacocinétique plus prévisible, une meilleure biodisponibilité et nécessitent généralement moins de surveillance biologique.

Les principales HBPM disponibles comprennent notamment Enoxaparine, Nadroparine, Daltéparine et Tinzaparine, commercialisées respectivement sous les noms Lovenox®, Fraxiparine®, Fragmine® et Innohep®.

1. Indications principales

Les HBPM sont prescrites dans deux contextes principaux :

1.1 Prévention thromboembolique

Elles sont utilisées pour prévenir la Thrombose veineuse profonde (TVP) et l’Embolie pulmonaire (EP) chez les patients à risque :

• chirurgie orthopédique ou abdominale
• immobilisation prolongée
• hospitalisation pour pathologie médicale aiguë
• cancer
• grossesse à haut risque thrombotique

1.2 Traitement curatif

Les HBPM sont indiquées dans le traitement de :

• Thrombose veineuse profonde
• Embolie pulmonaire
• Syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde)

1.3 HBPM lors de l’arrêt des anticoagulants oraux 

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont fréquemment utilisées lors de l’interruption temporaire d’un traitement anticoagulant oral avant une intervention chirurgicale ou un geste invasif à risque hémorragique.

Le principe consiste à :

1. interrompre l’anticoagulant oral avant l’intervention J -5
2. administrer une HBPM à dose curative pendant la période d’arrêt J -3 à J -2
3. interrompre l’HBPM juste avant la chirurgie J -1 puis reprendre 12–24 h après
4. reprendre l’anticoagulant oral après l’intervention 24–48 h après
5. arrêt HBPM après quelques jours lorsque l’INR devient thérapeutique

1.4 HBPM et COVID-19 :

- Les recommandations internationales préconisent une anticoagulation prophylactique systématique chez la majorité des patients hospitalisés pour COVID-19, sauf contre-indication.
- Chez les patients à haut risque thrombotique (D-dimères très élevés, obésité, réanimation), certains protocoles utilisent des doses intermédiaires.

- Si une thrombose confirmée ou fortement suspectée est présente (par exemple Embolie pulmonaire ou Thrombose veineuse profonde), les HBPM sont administrées à dose curative.

2. Modalités de prescription

Les HBPM sont administrées par voie sous-cutanée, généralement au niveau de la paroi abdominale antérolatérale. L’injection doit être réalisée dans un pli cutané à 90°, sans purger la bulle d’air présente dans la seringue préremplie et sans massage après l’injection afin de limiter le risque d’hématome.

La surveillance biologique systématique n’est pas nécessaire chez la majorité des patients. Toutefois, un dosage de l’activité anti-Xa peut être indiqué dans certaines situations particulières : insuffisance rénale, grossesse, obésité importante, poids corporel extrême ou traitement prolongé.

Molécules préférées en indications particulières

Bien que toutes les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) partagent un mécanisme d’action similaire (inhibition du facteur Xa via l’antithrombine), certaines molécules sont préférées dans des indications spécifiques, principalement en raison des données issues d’essais cliniques, des recommandations internationales et de leur profil pharmacocinétique.

En pratique, l’Enoxaparine reste l’HBPM la plus utilisée dans la majorité des indications, en raison de son large niveau de preuve et de sa disponibilité.

3. Posologies préventives des HBPM

Ces doses sont utilisées principalement pour la prophylaxie thromboembolique en milieu chirurgical ou médical. En pratique pédiatrique, la Enoxaparine reste la HBPM la plus utilisée.

1. Posologies curatives des HBPM

Ces schémas sont utilisés dans le traitement des événements thromboemboliques veineux confirmés.

5. Effets indésirables

Le principal effet indésirable des HBPM est le risque hémorragique. D’autres effets peuvent survenir :

• thrombopénie induite par l’héparine, complication immunologique rare mais grave
• hématomes au site d’injection
• élévation transitoire des transaminases
• ostéoporose lors de traitements prolongés

En cas d’hémorragie sévère, l’antidote partiel est le Sulfate de protamine.

6. Contre-indications principales

Les HBPM sont contre-indiquées en cas de :

• hémorragie active
• antécédent de Thrombopénie induite par l'héparine
• accident vasculaire cérébral hémorragique récent
• troubles majeurs de l’hémostase
• insuffisance rénale sévère non adaptée

7. Durée en traitement curatif

Dans le traitement des maladies thromboemboliques comme la Thrombose veineuse profonde ou l’Embolie pulmonaire, les HBPM sont généralement utilisées :

• en phase initiale du traitement anticoagulant
• puis relayées par un anticoagulant oral (AVK ou AOD) dans la majorité des cas.

Durée maximale

Il n’existe pas de durée maximale stricte universelle pour le traitement par HBPM. Toutefois : en prévention, le traitement dépasse rarement 4 à 6 semaines et en traitement curatif, il est généralement transitoire (5–10 jours) avant relais oral.
Dans certaines situations particulières (cancer, grossesse, impossibilité d’anticoagulants oraux), les HBPM peuvent être utilisées plusieurs mois voire plus longtemps.

 En pratique :

✅ La durée du traitement doit toujours être individualisée, en tenant compte de l’équilibre entre risque thrombotique et risque hémorragique, ainsi que de la persistance du facteur de risque.

✅ Les HBPM représentent aujourd’hui un traitement anticoagulant de référence en raison de leur efficacité, de leur facilité d’utilisation et de leur profil de sécurité favorable.

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