L’intubation trachéale consiste à introduire un tube dans la trachée (le conduit respiratoire principal) afin d’assurer la ventilation du patient et de protéger ses voies aériennes. C’est un geste vital qui nécessite anticipation, organisation et méthode.
Cet article décrit ce que doit savoir un débutant et les principales précautions à prendre, ceci ne dispense pas de l’entraînement pratique.
1. Quand faut-il intuber ?
L’intubation est indiquée lorsque le patient ne peut plus respirer efficacement ou protéger ses voies respiratoires.
Les principales situations sont :
- Arrêt cardiaque.
- Détresse respiratoire sévère (le patient s’épuise, manque d’oxygène malgré un masque).
- Altération profonde de la conscience (score de Glasgow inférieur ou égal à 8, ce qui signifie que le patient ne répond plus correctement aux stimulations).
- Risque d’inhalation par les vomissements en cas de coma.
Chez l’enfant, les indications sont similaires, mais l’aggravation peut être plus rapide, notamment lors d’infections respiratoires ou de détresses aiguës.
2. Évaluation avant l’intubation : anticiper les difficultés
Avant toute tentative, il faut se poser trois questions :
1. L’intubation sera-t-elle difficile ?
On recherche :
- Une ouverture buccale limitée.
- Une mobilité réduite du cou.
- Une petite mâchoire.
- Une obésité importante.
- Chez l’enfant : une grosse langue, une malformation craniofaciale ou une infection des voies respiratoires supérieures.
2. La ventilation au masque sera-t-elle difficile ?
La ventilation au masque consiste à insuffler de l’air dans les poumons à l’aide d’un ballon relié à un masque facial.
Elle peut être difficile en cas d’obésité, de traumatisme du visage, d’apnée du sommeil ou chez le nourrisson (morphologie particulière).
3. Ai-je un plan de secours ?
En cas d’échec, il faut prévoir :
- Un dispositif supraglottique (masque laryngé).
- Une aide expérimentée.
- En dernier recours, une ouverture chirurgicale d’urgence de la trachée (cricothyroïdotomie).
3. Matériel nécessaire
Il faut toujours préparer le matériel avant de commencer.
Matériel pour visualiser le larynx
- Un laryngoscope : instrument muni d’une lame permettant de soulever la langue et visualiser les cordes vocales.
- Une lame adaptée :
- Lame courbe (Macintosh) chez l’adulte.
- Lame droite souvent préférable chez le nourrisson et le jeune enfant, car l’épiglotte est plus souple et plus haute.
Tube endotrachéal
C’est le tube à introduire dans la trachée. (avec ballonnet pour l'adulte. Sans ballonnet pour le nourrisson.). Vérifier que le ballonnet n'est pas perforé.
Chez l’adulte :
- Taille 7 à 8 millimètres de diamètre interne chez la femme.
- Taille 8 à 9 millimètres chez l’homme.
Chez l’enfant :
- La taille se calcule approximativement par la formule :
(âge en années / 4) + 4 pour un tube sans ballonnet.
On prévoit toujours une taille au-dessus et une en dessous.
Chez le nourrisson, la taille dépend du poids.
Un stylet (tige métallique souple) peut être introduit dans le tube pour lui donner une forme facilitant l’introduction.
Autres éléments essentiels
- Une seringue permettant de gonfler le ballonnet.
- Une canule de Mayo (ou de Guedel) de évitant la chute de la langue avant l'intubation et la morsure de la sonde après., la taille doit être adapté au patient.
- Ballon d’insufflation manuel avec réserve d’oxygène (BAVU).
- Source d’oxygène.
- Système d’aspiration fonctionnel.
- Surveillance cardiaque.
- Oxymètre de pouls (mesure la saturation en oxygène).
- Capnographe : appareil mesurant le dioxyde de carbone expiré, indispensable pour confirmer la bonne position du tube.
4. Préparation du patient
Pré-oxygénation
Il s’agit d’administrer de l’oxygène pur pendant trois à cinq minutes avant l’intubation. Cela permet de constituer une réserve d’oxygène dans les poumons.
Chez l’adulte : masque à haute concentration.
Chez l’enfant : masque bien adapté au visage, sans fuite.
Chez le nourrisson, l’apnée est très mal tolérée : la désaturation peut être rapide.
5. Position du patient
Chez l’adulte
La position dite « d’olfaction » consiste à fléchir légèrement le cou et à étendre la tête afin d’aligner les axes de la bouche, du pharynx et du larynx.
Chez la personne obèse, il faut surélever le haut du corps afin que l’oreille soit alignée avec le sternum.
En cas de traumatisme cervical, la tête doit rester strictement alignée.
Chez l’enfant
La tête est proportionnellement plus grosse, surtout chez le nourrisson.
Il est souvent nécessaire de placer un petit support sous les épaules pour obtenir un bon alignement.
6. Technique d’intubation pas à pas
1. Induction anesthésique
En dehors de l'arrêt cardio-pulmonaire, on réalise une induction en séquence rapide ISR : administration d’un médicament pour endormir le patient, suivie immédiatement d’un médicament paralysant les muscles.
Liser notre article (Technique d'intubation en séquence rapide)
- Le but est d’éviter les vomissements et faciliter le passage du tube.
- Chez l’enfant, les doses sont calculées au poids.
- Attention : certains médicaments peuvent provoquer une chute de la tension artérielle.
2. Introduction du laryngoscope
Le laryngoscope est tenu dans la main gauche.
On ouvre la bouche, on introduit la lame du côté droit et on pousse la langue vers la gauche. On avance jusqu’à visualiser :
- L’épiglotte (petit cartilage protégeant l’entrée du larynx).
- Puis les cordes vocales.
Il ne faut jamais faire levier sur les dents.
Le mouvement doit être vers le haut et l’avant, et non vers soi.
3. Passage du tube
Le tube est introduit entre les cordes vocales.
Chez l’adulte, la profondeur approximative est de :
- 21 centimètres chez la femme.
- 23 centimètres chez l’homme.
Chez l’enfant, la profondeur se calcule approximativement par :
(âge en années / 2) + 12.
On gonfle ensuite le ballonnet s’il existe.
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7. Vérification de la bonne position
La méthode la plus fiable est la détection du dioxyde de carbone expiré.
Si du dioxyde de carbone est mesuré à chaque expiration, le tube est dans la trachée.
On vérifie aussi :
- Le soulèvement symetrique du thorax.
- L’absence de bruits d’air dans l’estomac.
- L’amélioration de la saturation en oxygène.
Chez l’enfant en arrêt cardiaque, la détection peut être plus difficile car la circulation sanguine est faible.
8. Spécificités pédiatriques importantes
- Les voies aériennes sont plus étroites : un œdème minime peut provoquer une obstruction importante.
- La langue est proportionnellement plus grande.
- Le larynx est plus haut et plus antérieur.
- La désaturation en oxygène est plus rapide.
- Le risque de bradycardie lors de la laryngoscopie est plus fréquent.
Il faut donc agir rapidement mais calmement.
9. Complications possibles
- Intubation dans l’œsophage.
- Lésion dentaire.
- Hypotension.
- Désaturation.
- Intubation sélective d’une seule bronche (souvent la droite).
10. Après l’intubation
Il faut :
- Mettre en place une sédation continue.
- Adapter la ventilation mécanique.
- Surveiller la tension artérielle.
- Réaliser une radiographie thoracique si possible.
Message fondamental
Le premier objectif n’est pas de poser un tube, mais d’oxygéner le patient.
Si l’intubation est difficile, il est préférable de revenir à la ventilation au masque plutôt que de multiplier les tentatives traumatisantes.
