Insuffisance rénale aiguë

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une baisse brutale et rapide de la filtration glomérulaire, découverte par une élévation récente de la créatininémie.

Elle entraine des troubles de l'équilibre électrolytique, acido-basique et hydrique pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme.

Elle peut être oligurique ou à diurèse conservée. Elle est souvent réversible lorsque le traitement est précoce.

La créatininémie ne reflète pas exactement la fonction rénale et le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) puisqu’elle est variable avec l'âge, le sexe, la masse musculaire, l'alimentation, les médicaments et l'état d'hydratation. Elle peut être normale alors la DFG est dégradée.

Créatininémie normale :
Homme : 80 à 115 µmol/L (9 à 13 mg/L) - Femme : 50 à 90 µmol/L (7 à 10 mg/L)

Les formules d'estimation du DFG les plus courantes dans l’IRC sont celles de Cockcroft et Gault, MDRD et CKD-EPI qu’on peut les calculer sur des sites internet. Ces formules ne sont pas utilisables chez l’enfant et en cas d’insuffisance rénale aiguë.

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1. Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë

Diagnostic biologique

Dans le cadre d’IRA, la meilleure évaluation du DFG est faite par la formule : [UV/P créatinine] en ml/min, avec un recueil des urines d'au moins 1 heure.

• U : créatinine urinaire en mmol/L,
• V : volume urinaire en ml rapporté au temps,
• P : créatinine plasmatique en mmol/L,

Critères diagnostiques KDIGO de l’IRA (2012), une IRA est diagnostiquée si au moins un des critères suivants est présent :

• 1️⃣ Augmentation de la créatinine sérique ≥ 0,3 mg/dL (≈ 26,5 µmol/L) en 48 h
• 2️⃣ Augmentation de la créatinine ≥ 1,5 fois la valeur de base dans les 7 jours
• 3️⃣ Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant au moins 6 heures

La créatinine est le marqueur le plus utilisé pour évaluer la fonction rénale. L’urée sanguine peut également être élevée, mais elle est moins spécifique car influencée par l’état d’hydratation et le catabolisme.

Le bilan biologique initial comprend : urée et créatinine, ionogramme sanguin, kaliémie, gaz du sang, bilan phosphocalcique, bandelette urinaire (hématurie, albuminurie)

Ce bilan permet d’identifier les complications métaboliques potentiellement graves.

Évaluation clinique

L’examen clinique doit apprécier : l’état d’hydratation, la pression artérielle, la diurèse, la présence d’œdèmes, les signes de surcharge pulmonaire

L’oligurie (< 500 mL/24 h) ou l’anurie (< 100 mL/24 h) constituent des éléments d’orientation importants mais ne sont pas constants.

Imagerie

L’échographie rénale et vésicale est un examen clé réalisé précocement. Elle permet de :

• rechercher une dilatation des cavités pyélocalicielles
• évaluer la taille des reins
• rechercher un globe vésical

Elle est particulièrement utile pour diagnostiquer une IRA obstructive.

2. IRA fonctionnelle (pré-rénale)

Physiopathologie

L’IRA fonctionnelle résulte d’une diminution de la perfusion rénale sans lésion du parenchyme rénal. Elle représente l’une des causes les plus fréquentes d’IRA aux urgences.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’association de :

• Contexte clinique : déshydratation (vomissements, diarrhées, fièvre), hémorragie, choc septique, insuffisance cardiaque aiguë, cirrhose avec syndrome hépatorénal, prise de médicaments altérant l’hémodynamique rénale (AINS, IEC, ARA2)
• Examen clinique : hypotension, tachycardie, signes de déshydratation, pli cutané, muqueuses sèches
• Biologie : élévation de l’urée et de la créatinine, natriurèse basse (< 20 mmol/L), fraction d’excrétion du sodium basse

L’absence d’anomalies significatives au sédiment urinaire renforce l’hypothèse fonctionnelle.

Conduite à tenir

La prise en charge repose sur la correction rapide de l’hypoperfusion rénale. Les mesures comprennent :

1. Remplissage vasculaire
2. Administration de sérum physiologique ou de cristalloïdes en cas d’hypovolémie.
3. Traitement de la cause
   • traitement du sepsis
   • contrôle de l’hémorragie
   • prise en charge de l’insuffisance cardiaque
4. Arrêt des médicaments néphrotoxiques
   • AINS
   • inhibiteurs du système rénine-angiotensine
   • diurétiques si hypovolémie

La récupération de la fonction rénale est généralement rapide après correction de la cause.

3. IRA organique (intrinsèque)

Physiopathologie : 

l’IRA organique correspond à une atteinte structurelle du parenchyme rénal. La cause la plus fréquente est la nécrose tubulaire aiguë, souvent secondaire à une hypoperfusion prolongée ou à des toxiques.

Causes principales : 

Les principales étiologies incluent :

• • nécrose tubulaire aiguë ischémique
  • néphrotoxicité médicamenteuse (aminosides, produits de contraste iodés)
  • néphrites interstitielles aiguës
  • glomérulonéphrites aiguës
  • microangiopathies thrombotique

Diagnostic : 

Souvent précédé par :

• choc prolongé
• sepsis sévère
• exposition à des toxiques rénaux
• maladie systémique

Biologie : 

on observe généralement :

• élévation progressive de la créatinine
• natriurèse élevée (> 40 mmol/L)
• fraction d’excrétion du sodium élevée

Le sédiment urinaire peut montrer : cylindres granuleux, hématurie, protéinurie

Tableau comparatif : IRA fonctionnelle vs Nécrose Tubulaire Aiguë (IRA organique)

Conduite à tenir : 

la prise en charge repose sur des mesures de support et le traitement étiologique.

Les principes incluent :

1. Arrêt des agents néphrotoxiques
2. Optimisation de l’hémodynamique
3. Maintien d’une pression de perfusion rénale adéquate.
4. Surveillance des complications métaboliques
   • hyperkaliémie
   • acidose métabolique
   • surcharge hydrosodée
5. Adaptation des posologies médicamenteuses
6. en fonction de la fonction rénale.
7. Recours à l’épuration extra-rénale
8. en cas de complications menaçantes.

4. IRA obstructive (post-rénale)

Physiopathologie : 

L’IRA obstructive résulte d’un obstacle sur les voies urinaires entraînant une élévation de la pression intratubulaire et une diminution de la filtration glomérulaire. Elle est potentiellement rapidement réversible si l’obstacle est levé précocement.

Causes fréquentes :

Chez l’adulte :

• hypertrophie bénigne de la prostate
• cancer de la prostate
• calcul urinaire
• tumeur pelvienne
• compression extrinsèque

Diagnostic :

Clinique : Les éléments évocateurs sont 

• anurie brutale
• douleurs lombaires
• globe vésical
• difficultés mictionnelles

Imagerie

L’échographie rénale et vésicale met en évidence :

• une dilatation des cavités pyélocalicielles
• une rétention vésicale

Conduite à tenir

La prise en charge repose sur la levée urgente de l’obstacle. Les mesures incluent :

1. Sondage vésical
2. En cas de rétention aiguë d’urine.
3. Drainage des voies urinaires supérieures
   • pose de sonde urétérale
   • néphrostomie percutanée
4. Traitement étiologique
   • extraction d’un calcul
   • prise en charge urologique d’une hypertrophie prostatique
   • traitement d’une tumeur compressive

La récupération rénale dépend essentiellement de la durée de l’obstruction.

5. Indications de dialyse en urgence

Certaines situations nécessitent un recours à l’épuration extra-rénale. Les principales indications sont :

• hyperkaliémie sévère réfractaire
• acidose métabolique sévère
• œdème pulmonaire aigu résistant au traitement
• syndrome urémique sévère
• anurie prolongée

Conclusion

L’insuffisance rénale aiguë est une urgence diagnostique et thérapeutique fréquente en pratique hospitalière.

La démarche diagnostique doit être rapide et systématique afin de distinguer les trois grands mécanismes : fonctionnel, organique et obstructif.

L’identification précoce des causes réversibles et la correction rapide des troubles métaboliques conditionnent le pronostic rénal et vital du patient.

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chapitre 29 du livre Mémento médicaments de l’urgence, édition 2022

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