Recommandations ESC sur l’Infarctus du Myocarde et les Syndromes Coronariens Aigus : Ce qui change en Pratique Clinique
La prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) et de l'infarctus du myocarde par la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a connu une évolution majeure. Unification du parcours STEMI/NSTEMI, révision des critères diagnostiques (5ᵉ Définition Universelle de l’IDM), réduction individualisée de la durée de DAPT, objectifs C-LDL agressifs et prise en charge précoce des MINOCA constituent les axes majeurs de ces actualisations.
Introduction : Une prise en charge unifiée des Syndromes Coronariens Aigus
Pendant longtemps, la cardiologie d'urgence a cloisonné la prise en charge de l'infarctus du myocarde entre STEMI (avec sus-décalage du segment ST) et NSTEMI (sans sus-décalage). Les récentes recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) confirment la rupture avec ce dogme strict au profit d'un continuum diagnostique et thérapeutique : les Syndromes Coronariens Aigus (SCA).
Cette approche permet une stratification précoce du risque individualisé, optimise les délais de revascularisation et harmonise les protocoles antithrombotiques dès la prise en charge préhospitalière ou aux urgences.
1. 5ᵉ Définition Universelle de l’IDM et Nouveautés Diagnostiques
- Classification Clinico-Pathologique Restructurée
La classification internationale abandonne la typologie classique au profit de trois grands groupes opérationnels :
- Infarctus de Type 1 (Primaire) : Lié à un événement athérothrombotique coronaire aigu (rupture, érosion ou fissure de plaque).
- Infarctus de Type 2 (Secondaire) : Secondaire à une adéquation imparfaite entre apports et besoins en oxygène du myocarde (anémie aiguë, choc, spasme, tachyarythmie), en l'absence de thrombose coronaire aiguë.
- Infarctus liés à une procédure : Événements liés aux interventions coronariennes percutanées (PCI) ou aux pontages aorto-coronariens (CABG), évalués jusqu'à 30 jours post-acte.
- Troponine Ultra-Sensible Ajustée au Sexe
L'utilisation de la troponine ultra-sensible (hs-cTn) demeure la pierre angulaire du diagnostic. Les recommandations insistent sur la prise en compte obligatoire des seuils p99 spécifiques du sexe pour l'interprétation des valeurs initiales et de la cinétique ($Δ$-troponine).
- Approche Diagnostique du MINOCA
Le MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) ne doit plus être considéré comme un diagnostic final, mais comme un diagnostic de travail. La démarche diagnostique impose :
- L'imagerie endocoronaire systématique (OCT ou IVUS) lors de la coronarographie initiale pour éliminer une érosion de plaque ou une dissection coronaire spontanée (SCAD).
- L'IRM cardiaque précoce (idéalement dans les 7 à 14 jours) pour différencier une myocardite, un Tako-Tsubo ou un véritable infarctus sous-endocardique.
- Des tests pharmacologiques provocateurs en laboratoire de cathétérisme pour rechercher un spasme coronaire en l'absence d'étiologie évidente.
2. Stratégie de Revascularisation Coronaire et Stratification Chronologique
Le timing de la coronarographie repose sur la présentation initiale et les critères de gravité :
Profil Clinique | Présentation | Timing Coronarographique |
Très Haut Risque | STEMI, instabilité hémodynamique, choc cardiogénique, arythmie ventriculaire grave, douleur réfractaire | Stratégie immédiate (< 2 h) |
Haut Risque | NSTEMI avec score GRACE élevé, modifications dynamiques du ST, élévation marquée de la troponine | Stratégie précoce (< 24 h) |
Risque Modéré / Intermédiaire | Patients stabilisés sans critère de gravité immédiat | Stratégie invasive au cours du séjour |
- Revascularisation de la Maladie Pluritronculaire
Chez les patients présentant une maladie coronaire multivaisseaux (en dehors du choc cardiogénique), la revascularisation complète (traitement de la lésion coupable ET des lésions non coupables significatives) est recommandée. Elle peut être réalisée lors de la procédure initiale ou programmée de façon étagée au cours de l'hospitalisation.
3. Stratégies Antithrombotiques et Modulation de la DAPT
- Choix des Inhibiteurs des Récepteurs P2Y12
Le prasugrel (Efient®) et le ticagrélor (Brilique®) demeurent recommandés de première intention par rapport au clopidogrel (Plavix®) chez tous les patients bénéficiant d'une PCI pour SCA, en l'absence de contre-indications (notamment antécédent d'AVC/AIT pour le prasugrel).
- Personnalisation de la Double Antiagrégation Plaquettaire (DAPT)
- Schéma Standard : DAPT par Aspirine + Inhibiteur P2Y12 puissant pendant 12 mois.
- Patients à Haut Risque Hémorragique (HBR) : Réduction de la DAPT à 1 à 3 mois, suivie d'une monothérapie par inhibiteur P2Y12 (ticagrélor ou prasugrel) ou aspirine.
- Association avec Anticoagulation Orale (ex. Fibrillation Atriale) : La stratégie de choix repose sur une double thérapie précoce (AOD à dose efficace + Clopidogrel). L'aspirine doit être interrompue dès la sortie de la salle de cathétérisme ou au plus tard à J7.
4. Prévention Secondaire et Prise en Charge Médicamenteuse à Long Terme
- Contrôle Lipitique Agressif
La baisse du C-LDL constitue une cible prioritaire pour la prévention de la récidive d'événement cardiovasculaire majeur (MACE) :
- Objectif C-LDL : < 0,55 g/L ET réduction d'au moins 50 % par rapport au chiffre basal.
- Escalade Thérapeutique : Statine à forte intensité (Atorvastatine Tahor® 80 mg ou Rosuvastatine Crestor® 40 mg puis Ajout d'Ézétimibe Ezetrol® 10 mg. Introduction d'un anti-PCSK9 (Évolocumab ou Alirocumab) ou Inclisiran Leqvio® si la cible n'est pas atteinte après 4 à 6 semaines d'optimisation.
- Insuffisance Cardiaque Post-Infarctus et FEVG
Pour les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche post-IDM FEVG < 50% ou des signes cliniques d'insuffisance cardiaque, l'introduction rapide des 4 piliers médicamenteux est recommandée :
- Inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) : Dapagliflozine Forxiga® ou Empagliflozine Jardiance®.
- Antagonistes des Récepteurs aux Minéralocorticoïdes (ARM) : Éplérénone Inspra® ou Spironolactone Aldactone®.
- Inhibiteurs du SRAA / ARNI : IEC (Lopril® - Renitec® - Ramipril) OU Sacubitril/Valsartan Entresto® si FEVG persistant basse).
- Bêtabloquants cardiosélectives : Titration progressive dès la stabilisation hémodynamique.
- Réadaptation Cardiaque Systématique
La réadaptation cardiovasculaire (Classe I, Niveau A) fait désormais l'objet de recommandations renforcées. Le programme d'entraînement et d'éducation thérapeutique doit débuter précoce ment, idéalement dans les 14 jours suivant l'événement coronarien aigu.
RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE :
Cinquième définition universelle de l'infarctus du myocarde (2026) : Au nom du groupe de travail conjoint ESC, ACC, AHA et WHF pour la définition universelle de l'infarctus du myocarde. Circulation 27 août 2026. DOI : 10.1161/CIR.0000000000001477
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