Cette pratique est l’une des principales causes des erreurs de prescription et d’administration des médicaments :
erreurs de reconstitution, de dilution, de débit et de surveillance. Les causes de ces erreurs sont dues à la mauvaise connaissance des principes de base et à un défaut d’harmonisation de la pratique entre les services hospitaliers et même parfois entre les équipes du même service.
Ce document est un outil pédagogique pour l'apprentissage de reconstitution des médicaments et calcul du débit afin de réaliser une perfusion avec un pousse seringue électrique.
PLAN :
1. Les indications d’une perfusion
Il faut privilégier autant que possible la prise orale des médicaments, la perfusion n’est nécessaire que dans certaines situations :
- dans les cas où l’administration médicamenteuse per os est impossible : troubles de la conscience, vomissements fréquents, jeûne préconisé en attente d’une intervention chirurgicale,…
- dans les pathologies graves où la voie veineuse est nécessaire : états de choc, troubles hydro électrolytiques,…
- lorsque les médicaments sont à prescrire uniquement par perfusion : solutés de remplissage, certains antibiotiques,…
- thérapeutiques nécessitant un débit précis et constant : catécholamines, nicardipine, anti arythmiques,…
2. Le choix du matériel :
Pousse seringue électrique PSE
Ces appareils sont adaptés pour l'administration de médicaments à marge thérapeutique étroite en débit précis et même très lent (inférieur à 1 ml/H). Ils doivent posséder normalement un système d'alarme qui alerte en cas de survenue d'une occlusion de la tubulure ou de tout arrêt de la perfusion. La batterie assure le fonctionnement en cas de transport du malade et doit être toujours maintenue en charge.
Seringues
Les types couramment utilisés sont de 60 ml (dites de 50), 20 ml et de 10 ml. Elles doivent être conformes au PSE utilisé. L’appareil reconnaitra automatiquement le type de la seringue et si non conforme un message d’erreur s’affichera.
Pour les médicaments photosensibles, il existe des seringues opaques ou colorées. L’utilisation de couverture en aluminium n’est plus recommandée actuellement car elle ne permet pas de surveiller le déroulement de la perfusion.
Tubulures
Les tubulures doivent être aussi adaptées à la PSE. Un consommable non validé par le fabriquant expose à des risques d’erreur de dose et d’alarmes. La longueur ne doit pas dépasser 1 m 50. Celles en PVC (polychlorure de vinyle) sont plus souples mais incriminées cancérigènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction lorsqu’elles contiennent des phtalates DEHP.
Les tubulures sont raccordées à la voie veineuse du patient par l’intermédiaire d’un robinet trois voies.
3. Notions de base :
Posologie
La dose d’un médicament est prescrite par le médecin. Elle varie selon l’indication, le poids, l’âge, et éventuellement les fonctions rénales et hépatiques du sujet. Elle peut être exprimée en mg/H ou en µg/Kg/min.
Dilution
Les solutés injectés en intraveineuse périphérique doivent être dilués. Les médicaments purs sont généralement concentrés et toxiques pour les veines. Injectés directement peuvent provoquer des phlébites. L’extravasation du produit en dehors des veines peut causer des effets indésirables graves allant de la simple réaction inflammatoire jusqu’à la nécrose des tissus.
On dilue donc le médicament en ajoutant un soluté qui est soit le sérum glucosé SG 5% ou le sérum salé isotonique NaCl 0,9% selon les cas. L’incompatibilité du médicament est mentionnée dans la notice.
La dilution a pour but également de trouver un débit adéquat. Il faut trouver le meilleur compromis entre le débit nécessaire à la posologie administrée au patient et le confort d'entretien de la perfusion. Un débit trop faible (<1 ml/H) posera des problèmes de précision. Un débit trop élevé nécessitera de nombreux changements de seringues et un risque de surdosage en cas de bolus accidentel.
Problèmes d’incompatibilité :
Les médicaments injectables ou leurs excipients sont des produits chimiques. Ils peuvent être instables à une température élevée, lorsqu’ils sont exposés à la lumière et même lorsque le PH de la solution varie. Par conséquent ils peuvent perdre leur pouvoir thérapeutique ou leur solubilité (risque d’embolie).
Le soluté glucosé a un PH acide (compris entre 3,5 à 6,5), le sérum salé isotonique a un PH compris entre 4,5 et 7, le bicarbonate de sodium est alcalin
- D’une manière générale, il ne faut jamais mélanger plusieurs médicaments différents dans une même seringue ou dans une même tubulure.
- Toujours bien rincer les tubulures entre deux administrations de médicaments.
- Lorsqu’on utilise une connexion en Y, toujours la placer au plus proche du patient afin de diminuer au maximum le temps de contact des médicaments.
- Toujours contrôler visuellement une solution médicamenteuse avant de l’administrer. il faut vérifier un éventuel changement de couleur et/ou une éventuelle formation de précipité, de cristaux ou dégagement de gaz.
Étiquetage des seringues
C’est une procédure indispensable pour limiter les erreurs. Lors de la préparation du médicament dans une unité de soins, les seringues sont systématiquement étiquetées. Il est indispensable de remplir l’étiquette et la coller en temps réel, jeter toute seringue préparée sans étiquette.
4. Calcul du débit :
Les doses à perfuser sont généralement exprimées en mg/H ou en mcg/Kg/min, alors que les pousses seringues électriques affichent la vitesse à ml/H. Après dilution adéquate du produit à administrer il faut calculer le débit à fixer c'est-à-dire le volume à injecter par heure (le débit est dit vitesse en jargon médical).
Voici comment faire le calcul et quelque soit le produit à perfuser :
- Il faut commencer par calculer la quantité Q nécessaire par heure, en mg/H.
- Q = dose X poids X 60 min.
- Fixer le volume V dans la seringue (par exemple 50 ml).
- La concentration obtenue est :
- C = la quantité Q / Volume total dans la seringue
Exemples permettent l’apprentissage du calcul de la concentration et le débit d’administration de quelques médicaments usuels. (Lisez le PDF)
5. Tableaux de débit :
Exemples : adrénaline, Dobutamine (Lisez le PDF)
© Dr M. Gazzah - efurgences.net