Pratique et techniques

Techniques médicales, matériel de réanimation et gestes pratiques médecine d'urgence

De nombreux de virus (plus de 21) peuvent être responsables du syndrome pied-main-bouche. La transmission se fait lors d'épidémies saisonnières par les sécrétions bucco-nasales ou les selles. Les enfants de moins de 5 ans sont les plus concernés.

La sécurité médicamenteuse constitue un enjeu majeur de santé publique dans les systèmes de soins. Les erreurs médicamenteuses représentent l’une des principales causes d’événements indésirables évitables chez les patients hospitalisés. Selon Organisation mondiale de la Santé (1,2), ces erreurs entraînent chaque année des millions de préjudices et représentent un coût global estimé à 42 milliards de dollars par an pour les systèmes de santé.

Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir à toutes les étapes du circuit du médicament : prescription, préparation, dispensation, administration et surveillance thérapeutique.

1. Définition des erreurs médicamenteuses

Une erreur médicamenteuse est définie comme tout événement évitable pouvant entraîner une utilisation inappropriée du médicament ou un préjudice pour le patient lorsque le médicament est sous le contrôle des professionnels de santé, du patient ou du consommateur.

Selon National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (3), ces erreurs peuvent survenir lors de : la prescription, la transcription, la préparation ou dilution, la dispensation, l’administration ou la surveillance du traitement.

    2. Fréquence et statistiques

    Les erreurs médicamenteuses sont fréquentes dans les établissements de santé et constituent un problème majeur de sécurité des patients.

    Données internationales

    Selon Organisation mondiale de la Santé : les erreurs médicamenteuses causent au moins un décès par jour aux États-Unis, environ 1,3 million de patients sont blessés chaque année par ces erreurs.

      Dans les hôpitaux, certaines études montrent que :

      • 5 à 10 % des administrations de médicaments comportent une erreur.

      Répartition selon l’étape du circuit du médicament

      Les erreurs surviennent principalement :

      • administration : environ 60–65 %
      • prescription : 20–30 %
      • dispensation : 5–10 %

      Ces données montrent que l’administration représente l’étape la plus critique.

      3. Causes principales des erreurs médicamenteuses

      3.1 Erreurs liées à la prescription

      Les erreurs de prescription surviennent lorsque l’ordonnance contient une information incorrecte ou incomplète.

      • Causes : choix inapproprié du médicament, dose incorrecte, interactions médicamenteuses non prises en compte, prescription illisible, absence d’adaptation à l’âge ou au poids, non-prise en compte de l’insuffisance rénale ou hépatique, confusion entre médicaments ayant des noms similaires
      • Exemple : prescription de paracétamol à une dose supérieure à la dose maximale journalière chez un enfant.
      • Prévention : prescription informatisée, protocoles thérapeutiques, vérification pharmaceutique, formation des prescripteurs.

      3.2 Erreurs liées à la dilution ou à la préparation

      Les erreurs de préparation surviennent principalement avec les médicaments injectables.

      • Causes : dilution incorrecte, erreur de concentration, utilisation d’un solvant inapproprié, absence d’étiquetage, confusion entre ampoules similaires
      • Exemple : dilution incorrecte du chlorure de potassium injectable, entraînant une concentration excessive.
      • Conséquences : troubles du rythme cardiaque, toxicité aiguë, décès dans certains cas.
      • Prévention : protocoles standardisés de dilution, étiquetage clair, préparation centralisée en pharmacie hospitalière, formation du personnel infirmier.

      3.3 Erreurs d’administration

      Les erreurs d’administration sont les plus fréquentes et surviennent lors de l’administration du médicament au patient.

      • Types d’erreurs : mauvais patient, mauvais médicament, mauvaise dose, mauvaise voie, mauvais moment, vitesse de perfusion incorrecte
      • Exemple : administration intraveineuse d’un médicament destiné à la voie intramusculaire.
      • Prévention : application de la règle des 5B bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment.

      4. Facteurs favorisant les erreurs médicamenteuses

      • Facteurs humains : fatigue, stress, manque de formation
      • Facteurs organisationnels : surcharge de travail, manque de personnel, mauvaise communication entre professionnels
      • Facteurs liés aux médicaments : noms de médicaments ressemblants, conditionnements similaires, étiquetage insuffisant.

        6. Conséquences des erreurs médicamenteuses

        Conséquences pour le patient

        • effets indésirables
        • complications graves
        • handicap permanent
        • décès.

        Conséquences pour le système de santé

        • prolongation de l’hospitalisation
        • augmentation des coûts
        • procédures médico-légales
        • perte de confiance des patients.

        6. Recommandations internationales

        L’initiative "Medication Without Harm" lancée par Organisation mondiale de la Santé vise à réduire de 50 % les erreurs médicamenteuses graves dans le monde. Les stratégies proposées comprennent :

        1. amélioration du système de prescription
        2. sécurisation de la préparation et de l’administration
        3. formation des professionnels de santé
        4. systèmes de déclaration des erreurs
        5. implication des patients dans leur traitement.

        7. Stratégies de prévention

        Mesures organisationnelles

        • protocoles thérapeutiques
        • audits de sécurité médicamenteuse
        • analyse des événements indésirables.

        Mesures technologiques

        • prescription électronique
        • codes-barres pour l’identification du patient
        • pompes à perfusion intelligentes.

        Formation

        • formation continue
        • simulation clinique
        • sensibilisation à la sécurité des patients.

        8. Conclusion

        Les erreurs de prescription et d’administration des médicaments constituent un problème majeur de sécurité des patients. Elles surviennent à différentes étapes du circuit du médicament et sont souvent multifactorielle. La mise en œuvre de stratégies de prévention basées sur les recommandations internationales permet de réduire significativement leur incidence et d’améliorer la qualité des soins.

        Nous vous proposons une présentation en PDF expliquant les causes des erreurs et les moyens préventifs en se basant sur des cas cliniques :

        À télécharger en diaporama PDF :Étude des problèmes liés aux erreurs médicales lors de la prescription et l'administration des médicaments.

        © Dr M. Gazzah - efurgences.net

        Références 

        1. Organisation mondiale de la Santé. Medication Without Harm: WHO Global Patient Safety Challenge. Geneva: WHO; 2017.
        2. Organisation mondiale de la Santé. Patient Safety: Medication Errors. Geneva: WHO; 2019.
        3. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. About Medication Errors. NCC MERP; 2020.
        4. Haute Autorité de Santé. Sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé. Paris: HAS; 2013.

         

        La naloxone chlorhydrate est un antagoniste pur des récepteurs opioïdes utilisé principalement pour le traitement des intoxications aiguës aux opioïdes. Elle constitue aujourd’hui un médicament essentiel dans la prise en charge des overdoses d’opioïdes, notamment dans le contexte de l’augmentation mondiale de ces intoxications. La naloxone agit rapidement en inversant les effets dépresseurs respiratoires induits par les opioïdes.

        Le médicament est commercialisé sous plusieurs formes, dont la spécialité Narcan®, largement utilisée dans les services d’urgence et dans les programmes de réduction des risques.

        1. Pharmacologie

        1.1 Classe pharmacologique

        La naloxone appartient à la classe des antagonistes compétitifs des récepteurs opioïdes.

        1.2 Mécanisme d’action

        La naloxone possède une affinité élevée pour les récepteurs opioïdes μ (mu) et, dans une moindre mesure, pour les récepteurs κ et δ.

        Elle agit en :

        • déplaçant les opioïdes agonistes (morphine, héroïne, oxycodone, etc.) de leurs récepteurs
        • bloquant l’activation des récepteurs opioïdes
        • inversant rapidement la dépression respiratoire, la sédation et le coma

        L’effet apparaît rapidement, en particulier après administration intraveineuse.

        1.3 Pharmacocinétique

        Paramètre Données principales
        Absorption Rapide par voie IV, IM, SC et intranasale
        Début d’action 1–2 min (IV), 2–5 min (IM/SC), 5–10 min (intranasal)
        Distribution Large distribution tissulaire
        Métabolisme Hépatique (glucuroconjugaison)
        Demi-vie 30 à 90 minutes
        Élimination Rénale

        La durée d’action est souvent plus courte que celle des opioïdes, ce qui expose au risque de renarcotisation.

        2. Présentations pharmaceutiques

        La naloxone est disponible sous différentes formes :

        2.1 Formes injectables

        • Ampoules injectables (IV, IM, SC)
        • Concentrations usuelles : 0,4 mg/mL ou 1 mg/mL
        • Commercialisés sous les noms : Narcan® - Prenoxad® - Evzio®

        2.2 Formes intranasales

        • Spray nasal prêt à l’emploi : Nalscue® - Nyxoïd® - Ventizolve®
        • Utilisé en urgence par les professionnels de santé ou les secouristes

        La spécialité Narcan® est particulièrement connue sous forme de spray nasal à usage d’urgence.

        3. Indications thérapeutiques

        La naloxone est indiquée dans :

        3.1 Intoxication aiguë aux opioïdes

        • surdosage en opioïdes naturels ou synthétiques
        • dépression respiratoire induite par opioïdes
        • coma toxique opioïde

        Opioïdes concernés : morphine, héroïne, méthadone, oxycodone, fentanyl et dérivés

          3.2 Réversion des effets opioïdes en anesthésie

          • antagonisation des opioïdes administrés pendant l’anesthésie

          3.3 Dépression respiratoire néonatale

          Dans certains cas liés à l’administration maternelle d’opioïdes pendant le travail.

          3.4 Programmes de réduction des risques

          Distribution aux : usagers de drogues, proches, intervenants communautaires

            4. Posologie et modalités d’administration

            4.1 Chez l’adulte (urgence)

            Posologie initiale habituelle :

            • 0,04 à 0,4 mg IV
            • répétée toutes les 2 à 3 minutes si nécessaire

            Objectif : restaurer une ventilation efficace sans provoquer de sevrage brutal.

            En cas d’intoxication sévère : doses cumulées jusqu’à 10 mg possibles.

              4.2 Voie intranasale

              Spray nasal : 2 à 4 mg par pulvérisation - Répétition possible après 2–3 minutes si absence de réponse.

                5. Effets indésirables

                Les effets secondaires résultent principalement du sevrage opioïde brutal.

                • Effets fréquents : agitation, anxiété, nausées et vomissements, sudation, tachycardie, hypertension
                • Syndrome de sevrage opioïde particulièrement chez les patients dépendants : douleurs, diarrhée, frissons, mydriase, irritabilité
                • Effets rares mais graves : œdème pulmonaire, arythmies cardiaques, convulsions

                Ces complications sont rares mais décrites surtout chez des patients fragiles.

                6. Recommandations pour le bon usage

                6.1 Surveillance après administration

                Une surveillance médicale prolongée est nécessaire car :

                • la durée d’action de la naloxone est plus courte que celle de nombreux opioïdes
                • risque de récidive de la dépression respiratoire

                La surveillance doit porter sur : fréquence respiratoire, saturation en oxygène, état de conscience, signes de sevrage

                  6.2 Répétition des doses

                  Des doses répétées peuvent être nécessaires en cas d’opioïdes à longue durée d’action (ex : méthadone).

                  6.3 Association à la prise en charge globale

                  La naloxone ne remplace pas la prise en charge d’urgencemaintien des voies aériennes, ventilation assistée, oxygénothérapie, hospitalisation si nécessaire.

                    7. Précautions d’emploi

                    7.1 Patients dépendants aux opioïdes

                    Administration prudente afin d’éviter : sevrage aigu, agitation sévère.

                      7.2 Pathologies cardiovasculaires

                      Risque de : tachycardie, hypertension, troubles du rythme.

                        7.3 Grossesse

                        La naloxone peut être utilisée en urgence si le bénéfice maternel l’emporte sur le risque potentiel.

                        7.4 Nouveau-nés

                        Contre-indication relative chez les nouveau-nés de mères dépendantes aux opioïdes en raison du risque de sevrage néonatal aigu.

                        8. Interactions médicamenteuses

                        La naloxone agit spécifiquement sur les opioïdes agonistes et n’interagit pas significativement avec les autres classes pharmacologiques. Elle peut cependant annuler l’effet analgésique des opioïdes administrés à visée thérapeutique.

                        9. Conclusion

                        La naloxone chlorhydrate constitue le traitement de référence des intoxications aux opioïdes. Son action rapide sur la dépression respiratoire en fait un médicament essentiel en médecine d’urgence et dans les programmes de santé publique visant à réduire la mortalité liée aux overdoses. L’utilisation de la naloxone nécessite toutefois :

                        • une administration adaptée
                        • une surveillance clinique attentive
                        • une prise en charge globale du patient intoxiqué.

                        Son accessibilité croissante, notamment sous forme intranasale, représente aujourd’hui un outil majeur de prévention des décès liés aux opioïdes.

                         Lisez notre article :  opiacés et opioïdes ce qu'on doit savoir 

                         L’ANSM rappelle les risques de la méthadone et l’importance de disposer de la naloxone - Point d'information (2020): Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)

                        ©efurgences.net

                        Dans le jargon médical on dit souvent scoper le malade ou encore monitorer (monitoring).

                        Le scope (ou moniteur multiparamétrique de surveillance) est un écran TV qui permet de suivre en permanence les paramètres vitaux comme le rythme cardiaque, le pouls, le taux d'oxygène dans le sang (SpO2), la tension artérielle ou encore la température. Il est relié au patient par des électrodes. En cas de trouble du rythme par exemple, l’appareil déclenche une alarme visuelle et sonore.

                        Scoper un patient signifie donc surveiller en permanence ses paramètres vitaux en utilisant un petit ordinateur appelé "Scope".

                        Actuellement ces scopes sont de plus en plus sophistiqués : taille de plus en plus petite, transmission de l’affichage à distance par Wifi, enregistrement des paramètres sur papier, etc.

                        Le choix de l'appareil est important, ses performances techniques doivent être adaptées aux besoins. Les prix varient de 2000 à 5000 euros environ selon la marque.

                        Les équipes du SAMU utilisent toujours des scopes à batterie et couplés à un défibrillateur permettant de choquer le patient en cas d’arrêt cardiaque par FV ou troubles graves du rythme.

                        Paramètres surveillés 

                        ❤️ ECG / Fréquence cardiaque (FC)

                        • Électrodes sur le thorax
                        • Affiche le rythme cardiaque (sinusal, FA, TV…)
                        • Alarmes : bradycardie, tachycardie, troubles du rythme

                        🩸 Saturation en oxygène (SpO₂)

                        • Capteur au doigt / orteil / lobe d’oreille
                        • Valeur normale : ≥ 95 % (variable selon patient)
                        • Fiabilité ↓ si : mains froides, mouvements, vernis 

                        🫁 Fréquence respiratoire (FR)

                        • Mesurée via l’impédance thoracique ou capteur dédié
                        • Paramètre souvent sous-estimé mais crucial
                        • Alarmes si apnée ou polypnée

                        💉 Pression artérielle (PA)

                        • Non invasive : brassard automatique
                        • Invasive (en réa) : cathéter artériel
                        • Surveillance intermittente ou continue

                        🌡️ Température

                        • Sonde cutanée, tympanique, œsophagienne (selon contexte)

                        Scoper le malade ? C’est bien, mais réfléchissez :

                        • Rien ne remplace la surveillance humaine +++
                        • Le scope ne sert à rien lorsque les paramètres des alarmes ne sont pas définis et encore plus lorsque l’alarme sonore est bloquée (on la bloque souvent à cause du bruit !!).
                        • Le scope ne sert à rien lorsque l’affichage n’est pas visible par le personnel soignant (dirigé vers le mur ou vers le malade ou derrière un obstacle !!). Il n’est pas rare de voir un patient scopé mais il est seul dans sa chambre.
                        • Il ne sert à rien en absence d’un défibrillateur relié ou à portée de main +++
                        • Il ne sert à rien en absence d’une trousse d’urgence permettant la réanimation en cas de besoin.
                        • Il ne sert à rien s'il est relié seulement au secteur électrique, une batterie de secours chargée doit être toujours disponible.

                        Position des électrodes ECG :

                        Les électrodes autocollantes sont préférables car ils sont plus stables et ne gênent pas la mobilité du patient. On peut choisir le système 3 ou 5 électrodes

                        Pinces membres Électrodes autocollantes

                        ⚠️ Codes couleurs varient selon norme (AHA vs IEC) → toujours vérifier avec le matériel utilisé + protocole local

                        3 électrodes — ECG / scope basique

                        Utilisé principalement pour surveiller le rythme (Lead I, II, III).

                        Placement anatomique :

                        • RA (Right Arm) — juste sous la clavicule droite, près de l’épaule
                        • LA (Left Arm) — sous la clavicule gauche, près de l’épaule
                        • LL (Left Leg) — bas du thorax/gauche, sous le bord costal (ou en abdomen)

                        Couleurs usuelles :
                        💡 AHA (standard moniteur courant) :

                        • RA → blanc
                        • LA → noir
                        • LL → rouge

                        💡 IEC / norme européenne alternative :

                        • RA → rouge
                        • LA → jaune
                        • LL → vert

                        👉 Le « scope » 3 fils donne une surveillance rythme simple.

                        🫀🟤 5 électrodes — surveillance ECG améliorée

                        Ajoute un électrode thoracique (précordiale), souvent en V1 pour enrichir l’analyse du rythme et du segment ST.

                        Placement anatomique :

                        • RA — sous clavicule droite
                        • LA — sous clavicule gauche
                        • RL — bas droit du thorax
                        • LL — bas gauche du thorax
                        • V (chest) — 4ᵉ espace intercostal droit (V1), ou selon protocole V1–V6

                        📌 Les électrodes « limb leads » sont parfois placées sur le thorax plutôt qu’aux extrémités pour réduire les artefacts sans changer l’axe de mesure significativement.

                        Couleurs usuelles (AHA) :

                        • RA → blanc
                        • LA → noir
                        • RL → vert
                        • LL → rouge
                        • V (chest) → marron

                        IEC (norme européenne alternative) :

                        • RA → rouge
                        • LA → jaune
                        • RL → noir
                        • LL → vert
                        • C (thoracique) → blanc

                        🧠 Mnémo techniques utiles (AHA)

                        • “White on right” → blanc sur le côté droit
                        • “Smoke over fire” → noir (LA) au-dessus de rouge (LL)
                        • “Snow over grass” → blanc (RA) au-dessus de vert (RL)
                        • “I heart chocolate” → marron = électrode précordiale

                        🧪 À retenir

                        ✅ 3-fils = rythme de base (RA, LA, LL)
                        ✅ 5-fils = rythme + un électrode précordial

                        On peut même utiliser les 12 dérivations standards pour enregistrer un ECG si les options de l'appareil les permettent.

                        Surveillance de la tension artérielle TA :

                        Il faut utiliser un brassard adapté au bras du malade (obèse, enfant, etc). Programmer l'appareil pour mesures automatiques de la TA selon le rythme voulu, par exemple toutes les 5 min ou 15 min ou plus (juste le nécessaire pour ne pas déranger le patient).

                         Surveillance de la fréquence respiratoire et du SpO2 :

                        Voir notre article sur ce sujet : "oxymètre de pouls"

                        Le personnel soignant dispose de technologies modernes, sophistiquées et coûteuses. Il est impératif de réviser notre enseignement et notre apprentissage.

                        ©mise à jour 2025 - efurgences

                        1) Le diagnostic de pied diabétique infecté repose sur la présence d’au moins deux des signes locaux suivants :