Quand et comment traiter l’acidose métabolique ?

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Complication habituelle de l’insuffisance rénale chronique, l’acidose métabolique est constatée aussi dans certaines pathologies aigues.

À l'état physiologique : le pH plasmatique est constant, il dépend du rapport HCO3–/PCO2, sa régulation se fait par les reins et la ventilation.

L’acidose métabolique est la conséquence d'accumulation d'acide par augmentation de la production, par diminution de l'excrétion ou par une perte intestinale ou rénale des bicarbonates HCO3−

pH normal :

7,4 (7,38 – 7,42)

Acidose métabolique :

pH sanguin artériel < 7,38

et bicarbonate HCO3- < 22 mmol/L

Trou anionique (TA) :

[Na] – [Cl + HCO3] = 12 ± 4 mmol/L
ou [Na + K] – [Cl + HCO3] = 16 ± 4 mmol/L

L’acidose métabolique est définie par un pH sanguin artériel <7,38 et bicarbonate HCO3- < 22 mmol/L. Elle est sévère lorsque le pH < 7,20.

Les symptômes : une hyperventilation (respirations régulières longues et profondes sans pauses) est le signe le plus caractéristique, décrite à tord comme "dyspnée de Kussmaul", alors que cette hyperpnée ne provoque pas une sensation de gêne chez le patient.
- Formes graves : diminution du débit cardiaque, arythmies cardiaques, coma.
- L’acidose chronique de l’IRC prédispose à la néphrocalcinose, la lithiase rénale, la déminéralisation osseuse et chez l’enfant au retard de croissance

La prise en charge de l’acidose métabolique aux urgences dépend principalement de la sévérité de l’acidémie, de la cause et du retentissement clinique. Le traitement vise avant tout la correction de l’étiologie, la correction du désordre acido-basique étant secondaire dans la majorité des cas.

I. Principales causes d’acidose métabolique selon le mécanisme

 Mécanisme   TA plasmatique augmenté  TA plasmatique normal
Accumulation aiguë d’acide  Acidose lactique, Acidocétose, Intoxication (salicylate, éthylène glycol, méthanol) Intoxication aux acides chlorés (Chlorure d’ammonium, HCl)
Perte de bicarbonate Diarrhées. Anastomoses urétérointestinales. Acidose tubulaire proximale (type 2)
Excrétion rénale d’acide diminuée  Insuffisance rénale Acidose tubulaire distale, Hyperkaliémique (type 4), Acidose tubulaire distale (type 1)

II. Quand traiter l’acidose métabolique ?

Toutes les acidoses métaboliques ne nécessitent pas une correction immédiate du pH. Le traitement spécifique est indiqué dans certaines situations.

Indications de traitement urgent

Acidose sévère

  • pH ≤ 7,20 → surveillance étroite
  • pH ≤ 7,10 → traitement généralement nécessaire
  • pH ≤ 7,00 → urgence vitale

Retentissement clinique

Traitement urgent si :

  • état de choc
  • hypotension
  • troubles du rythme cardiaque
  • insuffisance respiratoire
  • altération de la conscience
  • hyperkaliémie sévère

Étiologies graves

Certaines causes imposent un traitement immédiat :

  • acidocétose diabétique
  • acidose lactique du choc
  • insuffisance rénale aiguë sévère
  • intoxications (méthanol, éthylène glycol, salicylés)

III. Évaluation initiale

  1. Évaluation clinique : conscience, fréquence respiratoire, pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation O₂
  2. Examens urgents : gaz du sang artériel, ionogramme sanguin, lactates, glycémie, fonction rénale, ECG
  3. Objectifs : confirmer l’acidose calculer le trou anionique, identifier la cause

    IV. Traitement en urgence

    La prise en charge repose sur trois axes principaux.

    1 Stabilisation du patient

    • Oxygénothérapie : indiquée si hypoxie ou détresse respiratoire.
    • Remplissage vasculaire : ondiqué dans :
      • hypovolémie
      • état de choc
    • Solutés utilisés : cristalloïdes (Ringer lactate ou sérum salé).

    Surveillance : monitoring cardiaque, pression artérielle, diurèse, gaz du sang répétés

      2 Traitement étiologique

      C’est le traitement le plus important.

      • Acidocétose diabétique : insulinothérapie IV, réhydratation, correction du potassium
      • Acidose lactique : traitement du choc, oxygénation, antibiothérapie si sepsis
      • Intoxications : antidotes spécifiques, hémodialyse si nécessaire
      • Pertes digestives : réhydratation, correction hydro-électrolytique
      • Insuffisance rénale : épuration extrarénale si sévère

      3. Correction de l’acidose

      Elle est controversée et doit être sélective.

      Bicarbonate de sodium

      • Indications possibles : pH < 7,1, hyperkaliémie sévère, acidose menaçant le pronostic vital, certaines intoxications
      • Formule classique : Bicarbonate nécessaire (mmol) = 0,3 × poids (kg) × déficit en HCO₃⁻
      • Administration lente en IV 1 à 2 mmol/kg en perfusion lente

      Risques :  alcalose rebond, surcharge sodée, hypocalcémie, hypokaliémie, augmentation du CO₂ intracellulaire

        Pour cette raison, son utilisation doit être prudente.

        V. Indications de l’épuration extrarénale

        La dialyse est indiquée si :

        • acidose sévère réfractaire
        • pH < 7,1 persistant
        • insuffisance rénale sévère
        • intoxications dialysables
        • surcharge hydrique

        VI. Surveillance

        • La surveillance est essentielle : gaz du sang répétés, ionogramme, kaliémie, lactates, diurèse
        • Objectif : pH > 7,20, correction progressive de l’acidose

        Conclusion

        Le traitement de l’acidose métabolique en urgence repose d’abord sur l’identification et la correction de la cause sous-jacente. La correction directe de l’acidémie, notamment par bicarbonate, est réservée aux formes sévères (pH < 7,1) ou compliquées. Une prise en charge rapide et une surveillance étroite sont essentielles pour prévenir les complications cardiovasculaires et neurologiques.

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