Le choc septique correspond à une forme grave de sepsis associant une défaillance circulatoire persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg et des lactates > 2 mmol/L malgré un remplissage adéquat.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique absolue, où chaque retard dans la prise en charge, notamment antibiotique, est associé à une augmentation significative de la mortalité.

La stratégie repose sur une approche précoce, agressive mais individualisée, articulée autour des premières 6 heures.

⏱️ Phase 0–1 heure : reconnaissance et traitement immédiat

🔍 1. Reconnaissance clinique

Le diagnostic doit être évoqué devant :

• Infection suspectée ou documentée
• Signes de défaillance d’organe :
  • Hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg)
  • Altération de la conscience
  • Oligurie (< 0,5 mL/kg/h)
  • Lactates ≥ 2 mmol/L

👉 Ne pas attendre les résultats microbiologiques pour agir.

💉 2. Antibiothérapie probabiliste immédiate

L’antibiothérapie doit être administrée dans l’heure, après prélèvements si cela ne retarde pas.

🔬 Principes : Large spectre initial, Adapté au foyer suspect et au terrain

💊 Exemples pratiques :

- Sepsis d’origine pulmonaire :

• Ceftriaxone 2 g IV/j + Azithromycine 500 mg IV/j
  ou
• Piperacilline-tazobactam 4 g x 4/j IV

- Sepsis abdominal :

• Piperacilline-tazobactam 4 g x 4/j IV
  ou
• Cefotaxime 2 g x 3/j + Métronidazole 500 mg x 3/j

- Sepsis grave / choc septique (nosocomial ou immunodéprimé) :

• Carbapénème (Meropenem 1 g x 3/j IV) ± amikacine (dose unique 15–20 mg/kg)

👉 Adapter secondairement (désescalade) dès résultats microbiologiques.

💧 3. Remplissage vasculaire initial

Administrer rapidement :

• Cristalloïdes (NaCl 0,9% ou Ringer lactate)
• 30 mL/kg dans les 3 premières heures

Exemple : Patient de 70 kg → environ 2 litres rapidement

👉 Réévaluer après chaque bolus (500 mL) :

• TA
• fréquence cardiaque
• diurèse
• signes de surcharge
• échographie (réponse au remplissage)

⚡ 4. Lactates et prélèvements

• Dosage initial des lactates
• Hémocultures (2 séries)
• ECBU, prélèvements ciblés selon foyer

👉 Recontrôler les lactates dans les 2–4 heures.

🟠 Phase 1–3 heures : stabilisation hémodynamique

💉 1. Introduction des vasopresseurs

Si PAM < 65 mmHg malgré remplissage : ➤ Noradrénaline (première ligne)

• Débuter à 0,05–0,1 µg/kg/min IVSE
• Titrer rapidement selon réponse

👉 Objectif : PAM ≥ 65 mmHg

➤ Si réponse insuffisante :

• Ajouter vasopressine (0,03 UI/min)
  ou
• Adrénaline en relais ou complément

❤️ 2. Dysfonction myocardique

Si suspicion de choc septique avec composante cardiogénique :

➡️ Ajouter Dobutamine 2–20 µg/kg/min

Indications : bas débit cardiaque, signes d’hypoperfusion persistants

🩺 3. Monitorage rapproché

• Scope continu (surveillance en continue des paramètres vitaux)
• TA invasive recommandée
• Diurèse horaire (sonde urinaire)
• Lactates sériés
• Échographie bedside (VTI, VCI, fonction VG)

🟢 Phase 3–6 heures : optimisation et stratégie globale

🔍 1. Contrôle du foyer infectieux (priorité majeure)

À réaliser précocement : Drainage d’abcès, Chirurgie (péritonite, perforation), Ablation de cathéter suspect

👉 Le retard de contrôle du foyer est associé à une mortalité élevée.

💊 2. Corticothérapie (si choc réfractaire)

Indication : choc persistant malgré remplissage + vasopresseurs

Posologie : Hydrocortisone 200 mg/j IV

• soit en perfusion continue
• soit 50 mg toutes les 6 heures

💧 3. Stratégie de remplissage secondaire

Après phase initiale : limiter surcharge, privilégier approche dynamique. Le Lever Passif de Jambes (PLR) associé à la mesure de l'Intégrale Temps-Vitesse (ITV) sous-aortique par échocardiographie est l'approche dynamique la plus fiable pour prédire la réponse au remplissage.)

👉 Objectif : équilibre entre perfusion et surcharge hydrique.

📊 4. Objectifs de réanimation

• PAM ≥ 65 mmHg
• Diurèse ≥ 0,5 mL/kg/h
• Lactates en diminution
• Amélioration clinique (TRC < 3 sec)

🏥 5. Orientation en réanimation

Indications : besoin de vasopresseurs, défaillance multiviscérale, ventilation mécanique

👉 Admission précoce (< 6 heures) recommandée.

⚠️ Pièges fréquents en pratique

❌ Retard antibiotique → erreur majeure, impact direct sur mortalité

❌ Remplissage excessif → SDRA, surcharge hydrique

❌ Titration lente des vasopresseurs → hypotension prolongée

❌ Sous-estimation de la gravité initiale → retard de transfert en réanimation

❌ Absence de réévaluation dynamique → traitement inadapté

🧾 Conclusion

Le choc septique impose une prise en charge :

✔️ précoce (dès la première heure)
✔️ agressive mais contrôlée
✔️ réévaluée en continu

👉 Les 6 premières heures conditionnent le pronostic.

Message clé :
➡️ Antibiotiques précoces + remplissage adapté + vasopresseurs rapides + contrôle du foyer = survie.

Bibliographie

1. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 (référentiel international), Lisez 
2. Surviving Sepsis Campaign – Hour-1 bundle - Lien
3. Revue 2023 sur la prise en charge du sepsis. J Clin Med. 2023 Apr 28;12(9):3188. doi: 10.3390/jcm12093188
4. Étude 2025 : impact du bundle précoce sur la mortalité. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2025 Dec 5;7(1):100296. doi: 10.1016/j.acepjo.2025.100296
5. Recommandations OMS 2024 sur la prise en charge précoce. Lien
6. Revue 2024 sur les stratégies actuelles en réanimation. Anaesthesia & Intensive Care Medicine Volume 25, Issue 10, October 2024, Pages 642-651

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