Les réactions allergiques aiguës constituent un problème de santé publique en raison de leur fréquence et du risque de formes graves. L’anaphylaxie représente la manifestation la plus sévère et peut entraîner une défaillance respiratoire et circulatoire rapide. Les allergènes impliqués sont principalement les aliments, les médicaments, les venins d’insectes et certains produits biologiques ou de contraste.

La prise en charge précoce est essentielle car la mortalité liée au choc anaphylactique reste associée à un retard d’administration de l’adrénaline. La reconnaissance rapide des signes cliniques et l’application des protocoles thérapeutiques recommandés constituent donc une compétence fondamentale en médecine d’urgence.

1. Physiopathologie

1.1 Mécanisme immunologique

La majorité des réactions allergiques sévères repose sur une hypersensibilité immédiate de type I selon la classification de Gell et Coombs.

Phase de sensibilisation

Lors d’un premier contact avec l’allergène :

• activation des lymphocytes T auxiliaires (Th2)
• stimulation des lymphocytes B
• production d’immunoglobulines E spécifiques
• fixation des IgE sur les mastocytes et basophiles via les récepteurs FcεRI

Phase de réaction allergique

Lors d’une réexposition : pontage des IgE par l’allergène, dégranulation mastocytaire, libération de médiateurs inflammatoires.

1.2 Médiateurs impliqués

Les principaux médiateurs libérés sont :

• Médiateurs préformés : histamine, tryptase, héparine
• Médiateurs néoformés : leucotriènes (LTC4, LTD4) prostaglandines (PGD2), facteur d’activation plaquettaire.

Ces médiateurs entraînent : vasodilatation périphérique, augmentation de la perméabilité capillaire, bronchoconstriction, hypersécrétion muqueuse, œdème tissulaire

L’ensemble de ces phénomènes peut conduire à une vasoplégie systémique responsable du choc anaphylactique.

2. Manifestations cliniques

Les symptômes apparaissent généralement dans les minutes suivant l’exposition à l’allergène.

2.1 Manifestations cutanéo-muqueuses

Elles sont présentes dans plus de 80 % des cas : urticaire généralisée, prurit, érythème, angio-œdème (œdème de Quincke), œdème des lèvres, paupières et langue

2.2 Manifestations respiratoires

Elles sont liées à l’atteinte des voies aériennes supérieures et inférieures : dyspnée, stridor laryngé, bronchospasme, sibilants, dysphonie, sensation d’oppression thoracique

L’œdème laryngé constitue une urgence vitale.

2.3 Manifestations cardiovasculaires

Elles traduisent l’évolution vers le choc : hypotension artérielle, tachycardie, collapsus, troubles de la conscience, arrêt cardiorespiratoire dans les formes extrêmes

2.4 Manifestations digestives

Signes digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée

3. Diagnostic

Le diagnostic de l’anaphylaxie est essentiellement clinique. Il repose sur l’apparition rapide de symptômes après exposition à un allergène probable, associant au moins deux des atteintes suivantes :

• cutanée ou muqueuse
• respiratoire
• cardiovasculaire
• digestive.

La mesure de la tryptase sérique peut confirmer le diagnostic a posteriori, mais elle ne doit jamais retarder le traitement.

4. Prise en charge thérapeutique en urgence

La prise en charge doit être immédiate et protocolisée.

4.1 Mesures initiales

• arrêt de l’exposition à l’allergène
• appel des secours médicaux
• mise en condition du patient
• surveillance continue des paramètres vitaux

Position du patient : décubitus dorsal avec jambes surélevées en cas d’hypotension, position assise si détresse respiratoire.

4.2 Traitement de première intention : adrénaline

L’adrénaline est le traitement de référence.

Voie d’administration

Intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse.

Posologie

Patient	Dose
Enfant	0,01 mg/kg
Adulte	0,3 à 0,5 mg

Injection répétable toutes les 5 à 10 minutes si nécessaire.

Effets physiologiques

• vasoconstriction périphérique (α1)
• augmentation du débit cardiaque (β1)
• bronchodilatation (β2)
• inhibition de la libération de médiateurs mastocytaires.

4.3 Oxygénothérapie

Administration d’oxygène à haut débit : 6 à 10 L/min - Objectif : saturation > 94 %.

4.4 Remplissage vasculaire

Indiqué en cas d’hypotension ou de choc. Solution cristalloïde (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate)

• Adulte : bolus de 500 à 1000 mL; répétition selon réponse clinique.
• Enfant : 20 mL/kg.

4.5 Traitements adjuvants

Antihistaminiques : ils améliorent les manifestations cutanées mais n’agissent pas sur le choc.

Exemples : dexchlorphéniramine (Polaramine®) ou diphenhydramine (BenadryL®)

Corticothérapie : elle réduit le risque de récidive tardive.

Exemples : hydrocortisone 200 mg IV ou méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg.

Bronchodilatateurs : indiqués en cas de bronchospasme persistant.

Salbutamol en nébulisation : 2,5 à 5 mg.

4.6 Prise en charge des formes graves

En cas d’échec du traitement initial : perfusion d’adrénaline IV continue, intubation trachéale si obstruction des voies aériennes, admission en unité de soins intensifs.

5. Surveillance

Une surveillance hospitalière est recommandée pendant 6 à 24 heures, en raison du risque de réaction biphasique.

La surveillance comprend : pression artérielle, fréquence cardiaque; saturation en oxygène, état neurologique.

Stylos Adrénaline

Photo : Wikipédia

6. Prévention secondaire

Après un épisode d’anaphylaxie : identification de l’allergène, consultation allergologique, tests cutanés ou dosage IgE spécifiques, prescription d’un auto-injecteur d’adrénaline, éducation du patient et de son entourage.

Conclusion

Les allergies aiguës constituent une urgence médicale potentiellement mortelle. L’identification rapide des signes d’anaphylaxie et l’administration immédiate d’adrénaline intramusculaire sont les éléments essentiels de la prise en charge. Les traitements adjuvants et la surveillance hospitalière complètent la stratégie thérapeutique afin de prévenir les complications et les récidives. Une approche multidisciplinaire associant urgentistes, allergologues et médecins traitants est indispensable pour optimiser la prévention secondaire.

Une anaphylaxie est probable quand l’une de ces 3 situations cliniques apparaît brutalement [SFMU 2016].

1. Installation aiguë (minutes à quelques heures) d’une atteinte cutanéomuqueuse de type urticarienne (éruption généralisée, prurit, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) ET au moins un des éléments suivants : • Atteinte respiratoire (dyspnée, bronchospasme, hypoxémie) • Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organes (Syncope, collapsus)

3. Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement après exposition à un probable allergène pour ce patient (minutes à quelques heures) : • Atteinte cutanéomuqueuse • Atteinte respiratoire • Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organes • Signes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements, etc.)

2. Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour le patient (minutes à quelques heures)

Pour en savoir plus :

1. Prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence. Recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU). Ann. Fr. Med. Urgence (2016) 6:342-364
2. Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: 2020 update. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
3. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.

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Question :

En cas d'allergie aiguë à la pénicilline avec érythème généralisé, signes de choc et pouls rapide ou filant, LE meilleur traitement efficace et immédiat est : ?

1. Anti histaminique injectable,
2. Corticoïde injectable,
3. Perfusion NaCl 0.9%,
4. Adrénaline

Réponse :

En cas d'allergie aiguë grave (état de choc, œdème de Quincke), le traitement efficace à action immédiate est ... ADRÉNALINE - Lisez l'article de nouveau.