Scores de gravité en réanimation et en urgences : utilité, limites et outils employés 

Introduction

Les services des urgences doivent évaluer la qualité et la charge du travail. Le nombre global des consultants est insuffisant pour justifier leur activité. Les statistiques générales des cas chirurgicaux et médicaux, le nombre d’actes effectués et le taux d’hospitalisation semblent aussi insuffisants. Les études sur les activités des services d’urgences ont nécessité la création de classification des malades de prise en charge différente. Plusieurs classifications ont été proposées et répondants aux normes requises : simplicité, rapidité, pertinence et coût peu élevé.

L’évaluation de la gravité des patients en réanimation et aux urgences permet de standardiser l’estimation du risque, prioriser les interventions, comparer les performances des services et stratifier les patients dans les études cliniques. De nombreux scores ont été développés au fil du temps, mais leur utilité pratique dépend du contexte clinique et des objectifs poursuivis.

1. Indices de gravité en réanimation

1.1 Historique et principes

Les scores de gravité en réanimation ont été conçus pour fournir une estimation globale de la sévérité physiologique d’un patient, corrélée à un risque de mortalité hospitalière. Ils reposent sur des paramètres cliniques, biologiques et démographiques collectés à l’admission ou dans les premières heures de séjour.

1.2 Principaux scores utilisés

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Le score APACHE (décrit par Knaus en 1981), notamment APACHE II, est basé sur des paramètres physiologiques, l’âge et les comorbidités. Il fournit une estimation de la mortalité hospitalière et reste largement utilisé dans les études comparatives et l’évaluation des performances des services de réanimation.

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Le SAPS (II puis III), décrit par Le Gall en 1983, a été développé pour simplifier l’évaluation de la gravité tout en conservant une bonne capacité prédictive. Il comporte des paramètres cliniques et biologiques, le calcul se fait à partir des valeurs les plus pathologiques dans les premières heures d’hospitalisation. Il est fréquemment utilisé dans les cohortes multicentriques européennes et internationales.

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Le score SOFA mesure la défaillance de six systèmes d’organes et est particulièrement utile pour le suivi évolutif des patients en réanimation, notamment dans le contexte de la sepsie.

Lisez notre article : Nouvelle définition 2016 de SEPSIS et choc septique

MPM (Mortality Probability Model)

Le MPM est un modèle statistique permettant d’estimer la probabilité de décès à partir de données recueillies à l’admission et après 24 heures de séjour en soins intensifs.

1.3 Utilité actuelle et limites

Aujourd’hui, ces scores sont principalement utilisés pour la description des populations de patients, l’évaluation des performances des unités de réanimation et la stratification dans les essais cliniques. Ils ne sont pas recommandés pour la prise de décision individuelle au lit du patient, en raison de limites de discrimination et de calibration à l’échelle individuelle.

2. Scores et outils en médecine d’urgence

2.1 Outils historiques en France

CCMU (Classification Clinique des Malades aux Urgences)

La CCMU est une classification française décrivant la gravité clinique du patient en plusieurs niveaux. La classification CCMU subdivise les patients en 5 classes selon l’appréciation subjective de l’état clinique initial. Elle est souvent codée a posteriori et reste surtout utilisée à des fins descriptives, administratives et épidémiologiques.

Classe I : Etat lésionnel ou pronostic vital jugé stable et abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe II : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe III : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans l’immédiat, il n’engage pas le pronostic vital et la décision d’acte diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe IV : Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise encharge ne nécessite pas de manœuvres de réanimation aux urgences.
Classe V : Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise en charge comporte la pratique de manœuvres de réanimation.

GEMSA

La classification GEMSA permet une analyse des passages aux urgences selon la charge de soins et le mode de sortie. Elle n’est pas destinée au triage prospectif des patients à l’arrivée.

GEMSA classe les patients en 6 groupes selon leurs modes d’entrée, de sortie et la demande de soins. La charge de travail pour le personnel médical et infirmier est plus lourde pour le groupe 4 et 6.
G 1 : Malade décédé à l’arrivée ou avant toute réanimation.
G 2 : Patient non convoqué, sortant après consultation ou soins (petite chirurgie, consultation médicale,..)
G 3 : Patient convoqué pour des soins à distance de la prise en charge initiale (surveillance de plâtre, réfection de pansement, rappel de vaccination, CMI, …)
G 4 : Patient non attendu dans un service et hospitalisé après passage au service d’accueil. Pour ces patients une démarche diagnostique est effectuée et une thérapeutique éventuelle est initiée.
G5 : Patient attendu dans un service, ne passant au SA que pour des raisons d’organisation. Pour ces patients, il y a eu accord entre le médecin traitant et le médecin hospitalier qui le prendra en charge. Le passage au SA n’est motivé que pour faciliter la réalisation de certains examens.
G 6 : Patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate importante (réanimation) ou prolongée (surveillance médico infirmière attentive pendant au moins une heure).

2.2 Systèmes modernes de triage

La priorisation clinique aux urgences repose aujourd’hui majoritairement sur des systèmes de triage standardisés à cinq niveaux, validés internationalement. (Lisez notre article "Le triage, comment et pourquoi ?")

• ESI (Emergency Severity Index) : combine l’acuité clinique et le nombre de ressources nécessaires.
• CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) : repose sur des groupes de symptômes et des délais cibles.
• MTS (Manchester Triage System) : utilise des algorithmes décisionnels basés sur le motif de recours.
• ATS (Australasian Triage Scale) : définit des niveaux de priorité avec des délais de prise en charge associés.

2.3 Scores physiologiques complémentaires

Des scores physiologiques comme le NEWS2 sont fréquemment associés aux systèmes de triage pour identifier les patients à risque de détérioration rapide. Ils complètent l’évaluation clinique sans se substituer au jugement médical.

3. Principaux Scores utilisés en traumatologie

🔑 Messages clés

• Les scores anatomiques sont surtout utiles à posteriori.
• Les scores physiologiques et mixtes sont centraux pour le triage immédiat.
• Les scores hémorragiques sont indispensables pour anticiper la transfusion massive.
• Aucun score ne remplace le jugement clinique expert +++.

3. Évolutions récentes et perspectives

3.1 Intelligence artificielle et modèles prédictifs

Les approches basées sur l’apprentissage automatique et l’intelligence artificielle IA exploitent les données du dossier patient informatisé pour améliorer la prédiction de la gravité, de la mortalité ou du besoin en soins intensifs. Ces outils sont prometteurs mais nécessitent encore des validations externes avant une intégration clinique large.

Conclusion

En 2025, les scores de gravité historiques en réanimation (APACHE, SAPS, SOFA, MPM) demeurent essentiels pour l’évaluation populationnelle, la recherche et le benchmarking, mais ne doivent pas être utilisés isolément pour des décisions individuelles.

Aux urgences, les systèmes de triage standardisés à cinq niveaux ont supplanté les classifications historiques françaises pour la priorisation clinique, tandis que des scores physiologiques et des outils d’intelligence artificielle viennent en appui de la décision médicale.

Références

1. Knaus WA, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985.
2. Le Gall JR, et al. A simplified acute physiology score (SAPS II). JAMA. 1993.
3. Vincent JL, et al. The SOFA score. Intensive Care Med. 1996.
4. Lemeshow S, et al. Mortality Probability Models (MPM). Crit Care Med. 1993.
5. Classification clinique des malades aux urgences (CCMU). Société Française de Médecine d’Urgence.
6. Gilboy N, et al. Emergency Severity Index (ESI). AHRQ.
7. Christ M, et al. Modern triage systems in emergency care. Emerg Med J. 2010.
8. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS2). 2017.