SCORE "FOUR" DÉFINITION :

Le score FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) est un outil d'évaluation neurologique plus récent et plus détaillé que le score de Glasgow (GCS) pour la profondeur du coma, évaluant 4 catégories (Yeux, Mouvement, Tronc cérébral, Respiration) permettant une meilleure distinction chez les patients ventilés, développé et validé pour améliorer l'évaluation clinique, notamment dans les cas graves, avec des résultats comparables ou meilleurs que le GCS.

HISTORIQUE ET CONTEXTE

• Besoin d'amélioration : Le score de Glasgow (GCS) est la référence, mais il a des limites, notamment pour les patients intubés où la réponse verbale est impossible à évaluer. [Lisez notre article : Score de Glasgow]
• Développement du FOUR : Créé pour combler ces lacunes, il a été présenté dans la revue Annals of Neurology en 2005 [1].

Il affiche un score de 0 à 16 (plus le score est élevé, mieux est l’état neurologique).

UTILITÉ DU FOUR SCORE :

• Évaluation des patients intubés
• Meilleure analyse des réflexes du tronc cérébral
• Identification d’un état de mort cérébrale
• Suivi de l’évolution d’un coma
• Meilleur pouvoir prédictif pour :
  • mortalité en réanimation
  • pronostic neurologique

LES 4 COMPOSANTES DU FOUR SCORE :

Chaque item est coté de 0 à 4.

1. Réponse oculaire (Eye response)

Score	Description
4	Ouvre les yeux spontanément
3	Ouvre les yeux au son
2	Ouvre les yeux à la douleur
1	Aucune ouverture des yeux
0	Aucune ouverture des yeux + mydriase bilatérale

2. Réponse motrice (Motor response)

Score	Description
4	Montre 2 doigts / obéit précisément à un ordre
3	Retrait à la douleur
2	Décortication (flexion anormale)
1	Décérébration (extension anormale)
0	Aucune réponse motrice

3. Réflexes du tronc cérébral (Brainstem reflexes)

Évalue la fonction du tronc cérébral, absente dans le score de Glasgow.

Score	Description
4	Réflexes pupillaires et cornéens présents
3	Un des deux réflexes absent
2	Pupilles fixes mais réflexe cornéen présent
1	Réflexes pupillaire et cornéen absents
0	Réflexes pupillaires, cornéens et oculo-céphaliques/oculo-vestibulaires absents

4. Fonction respiratoire (Respiration)

Utile chez les patients intubés, ce que ne permet pas le GCS.

Score	Description
4	Respiration régulière, spontanée
3	Respiration de Cheyne–Stokes
2	Respiration irrégulière
1	Dépendance au ventilateur + déclenchement du respirateur
0	Apnée, pas de respiration spontanée

INTERPRÉTATION :

• 16 = état neurologique normal
• ≤ 12 = altération significative
• ≤ 10 = coma sévère
• 0 = absence totale de fonction neurologique (en faveur d’une mort cérébrale)

Le FOUR score est plus discriminant que le GCS pour prédire la mortalité en soins intensifs et évaluer la profondeur du coma.

COMMENT UTILISER LE SCORE FOUR ?

1. Observer les yeux
   • Spontané ?
   • Réponse au son ou à la douleur ?
2. Tester la motricité
   • Donner un ordre simple ("montrez 2 doigts")
   • Si pas de réponse : stimuler à la douleur
3. Tester les réflexes du tronc cérébral
   • Pupilles (réactives ou fixes ?)
   • Cor néen (jet de sérum physiologique ou coton)
   • Réflexes oculo-céphaliques (manœuvre des "poupées de cire") si absence de traumatisme cervical
   • Réflexes oculo-vestibulaires (calorique) si nécessaire
4. Évaluer la respiration
   • Respiration spontanée ?
   • Pattern respiratoire ?
   • Patient intubé : déclenche-t-il le respirateur ?
5. Additionner les scores
   • Score final sur 16

Exemple clinique :

Patient intubé et sédation arrêtée depuis 30 minutes.

• Yeux : aucune ouverture, pupilles réactives → 1 point
• Motricité : retrait à la douleur → 3 points
• Tronc cérébral : pupilles et cornéens présents → 4 points
• Respiration : respire spontanément en déclenchant peu le ventilateur → 1 point

Score FOUR total : 1 + 3 + 4 + 1 = 9/16 → coma sévère

Références :

1. Wijdicks EF, et al. : Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol. 2005 Oct;58(4):585-93.
2. N. Weiss, et al. : Pierrot-Deseilligny, F. Bolgert, Le FOUR score en français, un nouveau score d'évaluation de la profondeur du coma, Revue Neurologique, Volume 165, Issue 10, October 2009, Pages 796-802, ISSN 0035-3787, 10.1016/j.neurol.2009.01.045.

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