Fracture de hanche : prise en charge aux urgences

Les traumatismes de la hanche représentent une urgence fréquente chez les sujets âgés. La majorité résulte d'une chute de faible cinétique chez des patients fragiles présentant une diminution de la masse osseuse et des troubles de l'équilibre. Avec l'allongement de l'espérance de vie, le nombre annuel de fractures de hanche continue d'augmenter dans les pays industrialisés.

Au-delà de la lésion osseuse, ces traumatismes sont le révélateur d'un syndrome gériatrique complexe associant fragilité, sarcopénie (faiblesse des muscles), dénutrition, polymédication et comorbidités cardiovasculaires ou neurologiques. Leur prise en charge dépasse largement le cadre de la traumatologie classique et nécessite une approche multidisciplinaire impliquant urgentistes, anesthésistes, orthopédistes, gériatres, rééducateurs et équipes de prévention des chutes.

1. Épidémiologie :

Les fractures de la hanche constituent la complication la plus sévère de l'ostéoporose. Leur incidence augmente de façon exponentielle avec l'âge, particulièrement après 75 ans. Les femmes représentent environ trois quarts des patients en raison de la fréquence plus élevée de l'ostéoporose postménopausique [3].

En France, l'incidence annuelle est estimée à environ 80 000 nouveaux cas, ce qui représente près de 220 admissions quotidiennes dans les structures hospitalières [2]. Avec le vieillissement démographique, plusieurs projections estiment que ce chiffre pourrait dépasser 120 000 cas annuels d'ici 2050 si aucune stratégie de prévention efficace n'est développée [1].

La mortalité hospitalière varie entre 3 et 8 %, mais la mortalité à un an demeure proche de 25 %, essentiellement en raison des complications cardiovasculaires, infectieuses et thromboemboliques [4]. Parmi les survivants, seuls 40 à 50 % retrouvent leur autonomie antérieure tandis qu'environ un quart deviennent dépendants pour les activités de la vie quotidienne [5].

Le coût médico-économique est considérable. Les fractures de hanche représentent l'une des premières causes d'hospitalisation chirurgicale chez les sujets âgés et génèrent des dépenses importantes liées à la chirurgie, à la rééducation, aux soins de longue durée et aux admissions en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

2. Physiopathologie :

Le traumatisme est généralement de faible énergie. Les principaux facteurs favorisants les chutes sont : ostéoporose, sarcopénie, troubles visuels, troubles cognitifs, maladie de Parkinson, hypotension orthostatique, polymédication, dénutrition, déficits vitamino-calciques.

3. Classification des traumatismes de la hanche :

Classification anatomique

Sur le plan anatomique, les fractures de l'extrémité proximale du fémur sont classées en fractures intracapsulaires et extracapsulaires. Cette distinction est essentielle puisqu'elle conditionne le risque de nécrose de la tête fémorale, les possibilités de conservation de l'articulation et le choix du traitement chirurgical [8].

• Fractures intracapsulaires : fracture sous-capitale, fracture transcervicale, fracture basicervicale.
• Fractures extracapsulaires : fractures pertrochantériennes, fractures intertrochantériennes, fractures sous-trochantériennes

Classification de Garden :

Elle guide le traitement chirurgical : Type I, Type II, Type III et Type IV. Les types I et II correspondent à des fractures stables, alors que les types III et IV sont associés à un risque élevé de nécrose céphalique et de pseudarthrose, justifiant généralement une arthroplastie chez le sujet âgé [8].

Type Garden		Déplacement	Traitement habituel
I : Fracture incomplète ou engrenée en valgus		Non déplacée	Ostéosynthèse
II : Fracture complète sans déplacement		Non déplacée	Ostéosynthèse
III : Fracture complète avec déplacement partiel		Déplacée	Arthroplastie ou ostéosynthèse selon le contexte
IV : Fracture complète totalement déplacée		Déplacée	Arthroplastie le plus souvent

4. Diagnostic clinique :

L'examen clinique retrouve classiquement une douleur de l'aine ou de la région trochantérienne, aggravée par toute tentative de mobilisation. L'impotence fonctionnelle est généralement complète pour les fractures déplacées, alors qu'elle peut être partielle dans les fractures engrenées ou incomplètes. Le membre inférieur apparaît fréquemment raccourci, en rotation externe et parfois en légère adduction. La mobilisation passive de la hanche est douloureuse, en particulier lors des mouvements de rotation [8].

Toutefois, ces signes classiques ne sont pas constants. Les fractures engrenées (Garden I) ou certaines fractures du massif trochantérien permettent parfois une marche avec douleur, ce qui expose au risque d'erreur diagnostique. Chez les patients présentant une démence ou un syndrome confusionnel, la douleur peut être peu exprimée et se manifester uniquement par une agitation, un refus de mobilisation ou une perte brutale de l'autonomie. Dans ce contexte, toute douleur persistante de la hanche après une chute doit être considérée comme une fracture jusqu'à preuve du contraire [5].

L'examen clinique doit être complet. Il recherche des lésions associées, notamment un traumatisme crânien,

5. Examens complémentaires :

Radiographies

Toujours réalisées en première intention :

1. bassin de face ;
2. hanche de face ;
3. profil chirurgical.

Scanner

Indiqué lorsque : radiographies normales, suspicion clinique persistante, fractures complexes.

IRM

Examen de référence pour les fractures occultes. Sa sensibilité est proche de 100 %. Son principal inconvénient demeure sa disponibilité limitée en urgence.

Biologie

Le bilan comporte notamment : NFS, ionogramme, créatinine, bilan d'hémostase selon le contexte, groupage sanguin et un ECG.

6. Prise en charge en médecine d'urgence :

Évaluation initiale

Application des principes ABCDE, rechercher : choc hémorragique, traumatisme crânien associé, complications respiratoires, décompensation cardiaque.

Traitement antalgique :

L'analgésie doit être immédiate. Elle associe : paracétamol, morphine titrée si nécessaire, bloc du fascia iliaque.

Le bloc du fascia iliaque est actuellement recommandé comme technique analgésique de première intention.

Prévention des complications

• prévention du delirium ;
• oxygénothérapie si besoin ;
• prévention de l'hypothermie ;
• hydratation ;
• correction des troubles hydro-électrolytiques.

7. Traitement chirurgical :

La chirurgie doit idéalement être réalisée dans les 24 à 48 heures. Le choix dépend : du type de fracture, de l'âge, de l'autonomie, des comorbidités.

Ostéosynthèse

• Indications : fractures Garden I-II et fractures pertrochantériennes.
• Techniques : vis canulées, DHS (vis-plaque dynamique) qui se pose sur la face externe de l'os, idéal pour les fractures simples et stables. Ou clou gamma (intramédullaire), il se glisse au centre de l'os, plus robuste pour les fractures complexes ou instablesn, c'est la technique la plus utilisée.

Arthroplastie

• hémiarthroplastie qui remplace la tête du fémur par une prothèse, indiquée pour la fracture du col du fémur.
• prothèse totale PTH : exceptionnelle, chirurgie lourde qui remplace l'articulation par une autre artificielle.

8. Complications :

• Précoces : embolie pulmonaire, TVP, syndrome confusionnel aigu, pneumopathie, insuffisance cardiaque, infection urinaire.
• Tardives : pseudarthrose, nécrose de la tête fémorale, descellement prothétique, perte d'autonomie, dépendance.

9. Les messages essentiels pour l'urgentiste sont :

• ne jamais banaliser une douleur de hanche après une chute ;
• rechercher systématiquement un traumatisme crânien associé ;
• penser aux fractures occultes ;
• réaliser une analgésie précoce ;
• privilégier le bloc du fascia iliaque ;
• organiser rapidement la filière orthogériatrique ;
• limiter le délai opératoire ;
• prévenir le delirium.

9. Conclusion

Les traumatismes de la hanche chez les personnes âgées représentent une urgence médico-chirurgicale fréquente dont le pronostic dépend autant de la qualité de la prise en charge initiale que du traitement orthopédique. L'urgentiste joue un rôle déterminant dans le diagnostic rapide, l'analgésie, la stabilisation des fonctions vitales, l'identification des facteurs de fragilité et l'orientation vers une filière orthogériatrique. L'amélioration des parcours de soins, la chirurgie précoce, la mobilisation rapide et la prévention secondaire de l'ostéoporose et des chutes constituent les principaux leviers pour réduire la mortalité et préserver l'autonomie des patients âgés.

Bibliographie :

1. Haute Autorité de Santé (HAS). Prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez la personne âgée. Recommandations de bonne pratique. HAS-santé.fr 2017.
2. Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), Collège National des Enseignants de Médecine d’Urgence (CNUMU). Référentiel de médecine d’urgence : prise en charge du patient traumatisé âgé. sfmu.org
3. Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). Évaluation et prise en charge du sujet âgé fragile en situation d’urgence. Recommandations de bonnes pratiques. SFGG.
4. Roche JJW, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ. 2005;331:1374.
5. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review. J Orthop Trauma. 2014;28(3):e49-e55.
6. Briot K, Roux C. Ostéoporose : diagnostic et stratégies thérapeutiques. La Revue de Médecine Interne. 2015;36(4):237-246.
7. American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
8. Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT). Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez le sujet âgé. Conférence d’enseignement. Paris : Elsevier Masson.
9. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and dislocation classification compendium—2018. J Orthop Trauma. 2018;32(Suppl 1):S1-S170.
10. Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). Prévention, diagnostic et prise en charge du syndrome confusionnel chez la personne âgée hospitalisée. Recommandations professionnelles.
11. Cabarrus MC, Ambekar A, Lu Y, Link TM. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and the proximal femur. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4):995-1001.
12. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1623-1633.
13. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hip fracture: management (CG124). London: NICE; updated 2023.

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