Envenimations par les Hyménoptères et les araignées :

Les envenimations par les Hyménoptères et les araignées constituent des accidents fréquents dont la présentation clinique varie d’une réaction locale bénigne à une intoxication systémique grave ou à un choc anaphylactique. Les Hyménoptères responsables d’accidents humains comprennent principalement les abeilles (Apis), les guêpes et frelons (Vespidae), ainsi que certaines fourmis venimeuses. Chez l’abeille, il convient de distinguer la réaction locale, l’allergie systémique au venin et l’envenimation toxique consécutive aux piqûres multiples.

Les araignées médicalement importantes sont principalement représentées, selon les régions, par les genres Latrodectus et Loxosceles. Le latrodectisme est dominé par un syndrome neurotoxique et autonomique, tandis que le loxoscelisme associe une atteinte cutanée nécrotique à un risque d’hémolyse et d’insuffisance rénale.

Les accidents par animaux venimeux représentent un motif fréquent de consultation en médecine d’urgence. Leur gravité dépend de l’espèce, de la quantité de venin inoculée, du nombre de piqûres ou morsures, du terrain du patient et surtout du mécanisme physiopathologique impliqué.

Une distinction fondamentale doit être établie entre :

• réaction locale toxique ;
• réaction allergique systémique ;
• envenimation toxique massive ;
• complication infectieuse ou tissulaire secondaire.

Cette distinction est particulièrement importante pour les piqûres d’abeilles : une seule piqûre peut provoquer une anaphylaxie chez un patient sensibilisé, alors que les complications toxiques sévères surviennent surtout après de multiples piqûres.

I. LES HYMÉNOPTÈRES RESPONSABLES D’ENVENIMATION HUMAINE

1. Définition

Les Hyménoptères constituent un ordre d’insectes comprenant notamment les abeilles, les guêpes, les frelons et les fourmis.

Les accidents humains sont principalement liés à des insectes capables d’injecter un venin à l’aide d’un appareil vulnérant.

Les principaux groupes d’intérêt médical sont :

Abeilles — Apidae

Le principal genre responsable est Apis, notamment :

• Apis mellifera ;
• différentes sous-espèces d’abeilles domestiques ;
• abeilles dites africanisées dans certaines régions.

L’abeille domestique possède un dard barbelé qui reste généralement dans la peau après la piqûre, entraînant la poursuite de l’inoculation du venin si le dard n’est pas retiré.

Guêpes et frelons — Vespidae

Ils comprennent notamment : Vespula, Dolichovespula, Polistes, Vespa.

Contrairement à l’abeille, ces insectes peuvent généralement piquer plusieurs fois car leur appareil vulnérant ne reste pas fixé dans la peau.

Fourmis — Formicidae

Certaines espèces peuvent également provoquer des réactions locales importantes ou des réactions allergiques systémiques.

Dans une publication générale, elles peuvent être mentionnées mais les piqûres d’abeilles et de Vespidae doivent rester au premier plan car elles constituent les principales situations rencontrées dans la pratique clinique.

2. Les différents mécanismes des accidents par Hyménoptères

Trois tableaux doivent être distingués.

2.1. Réaction locale

Elle est liée aux effets inflammatoires et toxiques locaux du venin.

Elle associe : douleur, érythème, chaleur, œdème, prurit.

Elle est habituellement spontanément résolutive.

2.2. Réaction allergique

Elle résulte généralement d’une hypersensibilité IgE-dépendante.

Elle peut survenir après une seule piqûre et évoluer rapidement vers l’anaphylaxie.

2.3. Envenimation toxique

Elle résulte principalement de l’inoculation d’une quantité importante de venin lors de piqûres multiples.

Elle peut provoquer : rhabdomyolyse, hémolyse, hypotension, troubles hydro-électrolytiques, atteinte hépatique, atteinte cardiaque, insuffisance rénale aiguë.

3. Piqûres d’abeilles

3.1. Circonstances habituelles

Les circonstances d’exposition comprennent : activité apicole, proximité d’une ruche, déplacement ou destruction d’un essaim, activités agricoles, jardinage, activités de plein air, accident chez l’enfant, attaque collective d’un essaim.

Les attaques multiples doivent être considérées comme une situation potentiellement grave.

4. Venin d’abeille et physiopathologie

Le venin d’abeille contient notamment : mélittine, phospholipase A2, apamine, hyaluronidase, histamine, autres peptides et médiateurs biologiquement actifs.

La mélittine joue un rôle majeur dans la toxicité systémique. Elle contribue à la destruction membranaire, à l’hémolyse, à la rhabdomyolyse et aux atteintes cardiovasculaires.

La phospholipase A2 participe à la toxicité cellulaire et constitue également un allergène important.

Lors des envenimations massives, l’insuffisance rénale aiguë est multifactorielle : hypovolémie/hypotension, hémolyse, rhabdomyolyse, myoglobinurie et toxicité tubulaire directe.

5. Manifestations cliniques des piqûres d’abeilles

5.1. Réaction locale simple

• douleur immédiate ;
• érythème ;
• œdème local ;
• prurit.

5.2. Grande réaction locale

L’œdème dépasse largement la zone de piqûre et peut intéresser une grande partie d’un membre. Il peut persister plusieurs jours. Cette réaction doit être distinguée de l’anaphylaxie.

5.3. Réaction systémique allergique

Elle peut associer :

Signes cutanés

• urticaire généralisée ;
• prurit ;
• flush ;
• angio-œdème.

Signes respiratoires

• dyspnée ;
• bronchospasme ;
• sibilants ;
• dysphonie ;
• stridor ;
• œdème laryngé.

Signes cardiovasculaires

• malaise ;
• syncope ;
• hypotension ;
• collapsus ;
• choc.

Signes digestifs

• douleurs abdominales ;
• vomissements ;
• diarrhée.

6. Envenimation par piqûres multiples

La toxicité dépend de la quantité totale de venin inoculée. Les manifestations peuvent comprendre : vomissements, diarrhée, fièvre, myalgies, faiblesse musculaire, agitation, hypotension, troubles du rythme, urines foncées, oligurie.

Les complications majeures sont :

Rhabdomyolyse

Avec : élévation des CPK, myoglobinurie, hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë.

Hémolyse intravasculaire

Avec : anémie, LDH élevée, bilirubine indirecte élevée, haptoglobine diminuée, hémoglobinurie.

Insuffisance rénale aiguë

Elle peut résulter de la combinaison de l’hypoperfusion rénale, de l’hémoglobinurie, de la myoglobinurie et de la toxicité tubulaire du venin.

7. Signes de gravité après piqûres d’abeilles

Les signes d’alerte sont : détresse respiratoire, stridor, œdème de la langue ou du larynx, bronchospasme, hypotension, syncope, collapsus, altération de la conscience, nombreuses piqûres, myalgies importantes, urines foncées, oligurie/anurie, troubles du rythme, douleur thoracique, hyperkaliémie, insuffisance rénale. Le nombre de piqûres doit être systématiquement recherché.

8. Traitement des piqûres d’abeilles

8.1. Mesures locales

• éloignement de la zone d’exposition ;
• retrait rapide du dard lorsqu’il est présent ;
• lavage à l’eau et au savon ;
• application de froid ;
• antalgiques si nécessaire.

Le miel est utilisé par certains, il faut être très prudent concernant son emploi dans le traitement d’une piqûre d’abeille fraîche : il n’existe pas de preuve clinique solide montrant que l’application de miel sur une piqûre d’abeille neutralise le venin, réduit l’œdème ou prévient l’anaphylaxie.

8.2. Réaction locale importante

Selon l’intensité : froid local, antihistaminique H1 en cas de prurit important, corticothérapie courte parfois discutée pour les grandes réactions locales, selon le contexte clinique.

II. ARAIGNÉES : PRINCIPALES ESPÈCES MÉDICALEMENT IMPORTANTES

La majorité des araignées ne provoquent pas d’envenimation grave chez l’être humain. Les deux syndromes classiques à connaître sont :

Latrodectisme

Provoqué par les araignées du genre Latrodectus : veuves noires, veuve rouge, espèces apparentées.

Le genre Latrodectus a une répartition mondiale. Plusieurs espèces sont présentes dans le bassin méditerranéen, au Moyen-Orient et en Afrique du Nord.

Loxoscelisme

Provoqué par les araignées du genre Loxosceles, araignées violon, brown recluse spider dans certaines régions.

Le genre Loxosceles présente une distribution particulièrement importante dans les Amériques, où se trouve la majorité de la diversité du genre. Certaines espèces sont cependant présentes dans le bassin méditerranéen, en Afrique du Nord et au Moyen-Orient.

1. Latrodectisme

1.1. Physiopathologie

Le principal toxique est l’α-latrotoxine, une neurotoxine présynaptique entraînant une libération massive de neurotransmetteurs.

Il en résulte un syndrome neuro-autonomique caractéristique.

1.2. Manifestations cliniques

• Signes : douleur locale puis régionale, douleurs musculaires, contractures, spasmes, hypersudation, tachycardie, hypertension, nausées, vomissements, douleurs abdominales, agitation, céphalées.
• Les douleurs peuvent être particulièrement intenses et durer plusieurs jours.

1.3. Signes de gravité

• spasmes généralisés ;
• douleur incontrôlable ;
• hypertension sévère ;
• troubles du rythme ;
• douleur thoracique ;
• détresse respiratoire ;
• altération neurologique.

1.4. Traitement

Le traitement est principalement symptomatique :

• antalgiques ;
• opioïdes si douleur sévère ;
• benzodiazépines en cas de spasmes importants ;
• surveillance cardiovasculaire ;
• traitement des complications.

L’efficacité des antivenins de Latrodectus reste discutée selon les espèces et les systèmes de soins ; les essais disponibles n’ont pas démontré un bénéfice constant.

2. Loxoscelisme

2.1. Physiopathologie

Le venin de Loxosceles contient notamment la phospholipase D/sphingomyélinase D, impliquée dans : inflammation, activation du complément, lésions endothéliales, cytotoxicité, nécrose cutanée, hémolyse.

2.2. Forme cutanée

L'évolution peut comporter : douleur, érythème, œdème, lésion violacée, phlyctènes, nécrose, ulcération. La nécrose peut évoluer progressivement sur plusieurs jours.

2.3. Forme systémique

Elle peut provoquer : fièvre, malaise, myalgies, ictère, anémie hémolytique, thrombopénie, hémoglobinurie, insuffisance rénale aiguë.

2.4. Signes de gravité

• urines foncées ;
• ictère ;
• chute de l’hémoglobine ;
• thrombopénie ;
• oligurie ;
• insuffisance rénale ;
• hyperkaliémie ;
• extension importante de la nécrose ;
• altération de l’état général.

2.4. Traitement du loxoscelisme

Le traitement est principalement symptomatique :

• soins locaux ;
• antalgiques ;
• surveillance clinique ;
• NFS répétée ;
• surveillance de l'hémolyse ;
• surveillance de la fonction rénale ;
• traitement des complications.

Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de surinfection bactérienne documentée ou fortement suspectée.

La chirurgie reconstructrice doit généralement être différée jusqu’à la délimitation de la nécrose.

L’utilisation d’antivenin dépend de l’espèce, du pays et du délai d’administration ; les preuves d’efficacité restent hétérogènes.

3. Diagnostic différentiel d’une « morsure d’araignée »

Une lésion cutanée nécrotique ne doit pas être automatiquement attribuée à une araignée. Il faut notamment rechercher :

• cellulite ;
• abcès ;
• infection nécrosante ;
• pyoderma gangrenosum ;
• vascularite ;
• morsure d’un autre arthropode ;
• traumatisme ;
• ischémie cutanée.

La certitude diagnostique est renforcée lorsqu’une araignée a été formellement identifiée.

TRAITEMENT DU CHOC ANAPHYLACTIQUE :

Le choc anaphylactique doit être suspecté devant une exposition compatible associée à :

• hypotension/collapsus ;
• détresse respiratoire ;
• obstruction des voies aériennes ;
• bronchospasme ;
• ou association de manifestations cutanées, respiratoires, cardiovasculaires ou digestives.

L’absence de signes cutanés n’exclut pas une anaphylaxie.

Adrénaline : traitement de première intention

L’adrénaline doit être administrée par voie intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse, sans attendre l’apparition d’un choc profond

 Lisez notre article détaillé :  Allergie aigue : ce qu'il faut savoir

Messages clés pour la pratique

1. Une seule piqûre d’abeille peut provoquer une anaphylaxie.
2. Des piqûres multiples peuvent provoquer une véritable intoxication systémique, même en l’absence d’allergie.
3. Rhabdomyolyse, hémolyse et insuffisance rénale doivent être recherchées après une envenimation massive.
4. Le latrodectisme est principalement neurotoxique et autonomique.
5. Le loxoscelisme peut provoquer une nécrose cutanée et, dans les formes systémiques, une hémolyse et une insuffisance rénale.
6. Une « morsure d’araignée » ne doit pas être retenue sans discussion des diagnostics différentiels.
7. En cas d’anaphylaxie, l’adrénaline IM est le traitement de première intention.
8. Les antihistaminiques et les corticoïdes ne remplacent jamais l’adrénaline.
9. L’adrénaline doit être administrée précocement et répétée si nécessaire.
10. Toute anaphylaxie sévère nécessite une surveillance médicale et une évaluation allergologique secondaire.

Bibliographie :

1. Sturm GJ, Varga EM, Roberts G, Mosbech H, Bilò MB, Akdis CA, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2018;73(4):744-764.
2. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
3. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, Oppenheimer J, Bernstein JA, Campbell RL, et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123.
4. Betten DP, Richardson WH, Tong TC, Clark RF. Massive bee envenomation resulting in multi-system failure. West J Emerg Med. 2006;7(3):162-168.
5. Mejia G, Hernandez A, Jaramillo D, et al. Acute kidney injury complicating bee stings: a review. Case Rep Nephrol Dial. 2017;7(2):47-53.
6. Isbister GK, Page CB. Black widow spider bite: a systematic review of clinical features and treatment. Ann Emerg Med. 2011;58(3):299-308.
7. Ryan NM, Buckley NA, Graudins A. Treatments for Latrodectism—a systematic review on their clinical effectiveness. Clin Toxicol. 2017;55(8):821-835.
8. Hogan CJ, Barbaro KC, Winkel K. Loxoscelism: cutaneous and hematologic manifestations. Ann Emerg Med. 2004;44(5):493-503.
9. Swanson DL, Vetter RS. Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism. N Engl J Med. 2005;352(7):700-707.
10. Tambourgi DV, Paixão-Cavalcante D, Gonçalves-de-Andrade RM, Fernandes-Pedrosa MF, Magnoli FC, Morgan BP, et al. Loxosceles venom induces complement-dependent dermonecrosis, neutrophil infiltration, and endogenous cytokine release. Clin Immunol. 2005;114(3):268-276

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