Le traitement des accidents de submersion et le sauvetage aquatique exigent une synergie parfaite entre compétences opérationnelles et réactivité clinique.
1. Introduction
La submersion et la noyade demeurent des causes majeures de mortalité accidentelle évitables à l'échelle mondiale. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la noyade est responsable de centaines de milliers de décès par an. Qu'ils surviennent en milieu côtier (soumis aux marées, aux courants de baïne et aux vagues) ou en piscine (milieu clos, standardisé mais hautement fréquenté), les accidents aquatiques partagent une même urgence physiopathologique : l'hypoxie.
2. Cadres réglementaires et Recommandations Internationales
La standardisation des procédures repose sur les directives d'organismes de référence mondiaux :
- International Life Saving Federation (ILSF) : Établit les standards mondiaux pour la surveillance des plages, la signalétique et la formation des sauveteurs.
- European Resuscitation Council (ERC) & American Heart Association (AHA) : Fournissent les lignes directrices spécifiques pour la réanimation cardiorespiratoire (RCR) des victimes de submersion, réévaluées périodiquement.
- En France, le Code du sport et le Code de la sécurité intérieure encadrent les prérequis des diplômes (BNSSA, BPJEPS AAN) et l'obligation de plans d'organisation des secours (POSS) pour les piscines.
3. Physiopathologie de la submersion
Le processus de noyade est dynamique et peut être résumé selon la séquence suivante :
La distinction historique entre « noyade en eau douce » (provoquant une hémodilution par hypervolémie) et « noyade en eau salée » (entraînant une hémoconcentration par hypovolémie) est aujourd'hui considérée comme cliniquement secondaire. En pratique médicale d'urgence, le traitement initial reste identique : la correction immédiate de l'hypoxie.
4. Bonnes pratiques opérationnelles : Du repérage à l'extraction
4.1 En milieu côtier (Milieu ouvert)
- Analyse des risques : Identification des courants de retour (puissant et étroit chenal d'eau qui s'éloigne rapidement du rivage vers le large) et de la houle (mouvement ondulatoire de la surface de la mer).
- Vecteurs de sauvetage : Utilisation prioritaire d'embarcations motorisées (jet-ski avec civière souple) ou de rescue boards (planches de sauvetage) pour réduire le temps d'accès.
- Sécurisation du sauveteur : Le port d'un équipement de protection individuelle (EPI) adapté (combinaison néoprène, palmes) est obligatoire.
4.2 En milieu piscine (Milieu clos)
- Zonage et surveillance active : Application de la méthode des 10/20 (repérage de la victime en 10 secondes, atteinte en 20 secondes).
- Techniques d'extraction : Utilisation du plan dur (type planche spinale) avec immobilisation cervicale uniquement si un traumatisme est suspecté (plongeon en eau peu profonde).
5. Prise en charge clinique et thérapeutique
La réanimation d'une victime de submersion obéit à une logique stricte d'inversion de l'hypoxie, s'écartant du protocole classique "Séquence Compressions-Ventilations" (C-A-B) pour privilégier l'approche A-B-C (Airway, Breathing, Circulation) : ventilation avant le massage cardiaque.
5.1 Prise en charge préhospitalière immédiate
Dès l'extraction de l'eau, le bilan initial détermine la classification de la victime (Classification de Szpilman, de 1 à 6).
| Stade Szpilman | Signes cliniques | Prise en charge initiale |
| Stade 1 | Toux, pas d'écume buccale, pouls normal | Rassurance, oxygénation de confort |
| Stade 2 | Petite quantité d'écume, râles crépitants | Oxygénothérapie au masque haute concentration |
| Stade 3 | Grande quantité d'écume, hypotension | Ventilation en pression positive (VND/CPAP) |
| Stade 4 | Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) | Intubation trachéale précoce, sédation |
| Stade 5 | Arrêt respiratoire isolé | 5 ventilations de sauvetage, puis cycles ventilatoires |
| Stade 6 | Arrêt cardiorespiratoire (ACR) | RCR immédiate (5 insufflations initiales, puis 30:2) |
Note cruciale pour l'ACR en submersion : L'hypoxie étant la cause primaire, les 5 ventilations de sauvetage initiales sont fondamentales avant de débuter les compressions thoraciques. Si la victime ne respire toujours pas, le cycle 30:2 est initié.
5.2 Stabilisation et soins intensifs
L'admission en structure hospitalière (Déchoquage / Réanimation) vise à gérer les complications systémiques :
- Ventilation mécanique protectrice : En cas de SDRA, ajustement de la PEEP (Pression Expiratoire Positive) pour recruter les alvéoles collabées, en évitant les barotraumatismes. Le volume courant doit être limité à $6 \text{ mL/kg}$ de poids théorique.
- Gestion du statut cardiovasculaire : Support inotrope (Dobutamine, Noradrénaline) si l'ischémie myocardique hypoxique ou le choc post-réanimation persistent.
- Neuroprotection et contrôle ciblé de la température (TTM) : L'hypothermie accidentelle est fréquente. Si la victime est en ACR et en hypothermie profonde (< 30°), le cœur peut être réfractaire aux chocs électriques et aux drogues de réanimation. Il convient de réchauffer activement la victime (solutés tiédis, réchauffement extracorporel) parallèlement aux manœuvres de réanimation.
6. Conclusion
Le succès des opérations de secours en milieu aquatique repose sur une chaîne de survie spécialisée sans rupture. L'évolution des recommandations internationales réaffirme la primauté d'une ventilation précoce et efficace dès la sortie de l'eau. Pour les secouristes experts et les médecins urgentistes, la maîtrise de la physiopathologie de la submersion et l'application rigoureuse des algorithmes de soins intensifs (incluant la gestion fine de la température et de la ventilation protectrice) demeurent les seuls garants de la réduction de la morbi-mortalité.
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Bibliographie
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- Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60.
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- Szpilman D, Bierens JJ, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102-2110.
- Schmidt AC, Sempsrott JR, Hawkins SC, Arastu AS, Cushing TA, Wedmore IS. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Drowning: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S70-S86.
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