ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN DE L’ADULTE EN SOINS CRITIQUES
(À l’exception des pleurésies purulentes, hémothorax et épanchements néoplasiques)

Référentiel septembre 2023 : Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) en association avec la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV)

Le drainage thoracique est une procédure très courante en soins critiques. Elle est effectuée par des praticiens issus de nombreuses spécialités, dans divers contextes.

Les épanchements pleuraux liquidiens sont la première indication de drainage thoracique. Les modalités de la pose d’un drain, de sa surveillance et de son retrait sont cependant variables selon les centres.

POUR RAPPEL :
On classe les causes de pleurésie selon le taux de protides contenus dans le liquide pleural : les exsudats et les transsudats.

1. Pleurésie par transsudat (taux de protides bas) :

• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance rénale, dialyse péritonéale, syndrome néphrotique
• Insuffisance hépatique (cirrhose)
• Hypothyroïdie
• Embolie pulmonaire
• Atélectasie
• Sarcoïdose

2. Les pleurésies par exudat (taux de protides élevé) :

• Infection : bactérienne purulente, tuberculose, virale, parasitaire, fongique.
• Néoplasique : mésothéliome, lésions secondaires de la plèvre et les hémopathies (lymphome)
• Pathologie digestive : pancréatite, abcès sous phrénique
• Maladie de système ou auto-immune : lupus, polyarthrite rhumatoïde, sjögren, ….

L’objectif de ces recommandations est d’émettre des propositions visant à améliorer la prise en charge d’un épanchement pleural liquidien (hors pleurésie purulente, hémothorax et épanchement néoplasique) chez un patient adulte en soins critiques.

RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS :

1. Les experts suggèrent de réaliser une échographie pleuro-pulmonaire plutôt qu’une radiographie thoracique pour poser le diagnostic d’un épanchement pleural liquidien sous réserve de la disponibilité d’un échographe et de l’expertise de l’opérateur.

2. Les experts suggèrent de réaliser une analyse biochimique, cytologique et bactériologique du liquide pleural lors de la première ponction puis à chaque fois que la cause de l’épanchement pourrait avoir changé pour établir un diagnostic étiologique et optimiser la prise en charge thérapeutique du patient.

3. Faut-il évacuer un épanchement pleural pour diminuer la morbi-mortalité ?

- Les experts suggèrent de ne pas utiliser uniquement des critères quantitatifs basés sur l’imagerie pour poser l’indication d’une ponction ou d’un drainage d’un épanchement pleural liquidien afin de diminuer la morbidité.
– Les experts suggèrent d’utiliser un ensemble d’arguments basé notamment sur les éléments ci-dessous pour poser l’indication d’une ponction ou d’un drainage pleural pour améliorer le rapport PaO2/FiO2 :

• le volume de l’épanchement,
• le délai précoce d’apparition de l’épanchement ainsi que la rapidité de son installation,
• la tolérance respiratoire, avec notamment chez le patient ventilé une baisse de la compliance thoraco-pulmonaire attribuable à l’épanchement.

4. Faut-il évacuer un épanchement pleural par drainage ou par ponction évacuatrice pour diminuer la morbi-mortalité ?
– Devant l’absence de données dans la littérature, les experts ne sont pas en mesure d’émettre une recommandation concernant le choix préférentiel d’une évacuation par drainage ou par ponction d’un épanchement pleural liquidien chez les patients de soins critiques.

5. Procédure de drainage :
– Les experts suggèrent de réaliser une échographie pleuro-pulmonaire (au minimum un écho-repérage ; au mieux un écho-guidage) pour améliorer la qualité et la sécurité du drainage pleural.
– Quelle que soit la voie d’abord, les experts suggèrent que la ponction et l’insertion du drain suivent le bord supérieur de la côte pour minimiser le risque de lésions vasculaires et nerveuses intercostales.
– Les experts suggèrent que lorsque les données de l’échographie laissent le choix à plusieurs sites d’insertion pour le drain, le triangle dit «de sécurité» soit le site d’insertion à privilégier pour diminuer la morbidité liée à la pose.
– Les experts suggèrent que le drainage pleural soit réalisé par des personnes expérimentées lorsque les données de l’échographie ne retiennent pas le triangle «de sécurité» comme site possible d’insertion du drain pour diminuer la morbidité liée à la pose.

6. Faut-il poser le drain en position allongée ou demi-assise pour éviter la survenue de complications du drainage ?
Absence de recommandation

7. Par rapport au drainage chirurgical, le drainage d’un épanchement pleural liquidien doit-il se faire par voie percutanée selon la technique de SELDINGER pour diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts ne suggèrent pas de privilégier le drainage percutané par la technique de Seldinger par rapport à un drainage par une technique chirurgicale pour diminuer la mortalité.
– Les experts suggèrent de privilégier le drainage percutané par la technique de Seldinger par rapport à un drainage par une technique chirurgicale pour diminuer la douleur.

8. Le diamètre du drain a-t-il un impact sur l’efficacité et la sécurité du drainage pleural ?
– Devant l’absence de différence d’efficacité et de sécurité, les experts suggèrent de privilégier un drain thoracique de petit calibre pour diminuer la douleur.

9. Faut-il arrêter ou poursuivre les anticoagulants et les antiagrégants avant de réaliser un drainage pleural pour diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts suggèrent de ne pas arrêter les antithrombotiques (anticoagulants ou antiplaquettaires) avant de réaliser une ponction pleurale, considérée comme une procédure invasive à faible risque hémorragique, pour diminuer la morbi-mortalité.
- Les experts suggèrent de suspendre les anticoagulants et les antiplaquettaires anti-P2Y12 (clopidogrel, prasugrel et ticagrelor) avant la réalisation d’un drainage pleural, considéré comme une procédure invasive à haut risque hémorragique, pour diminuer la morbi-mortalité. L’aspirine peut être poursuivie.
- Lorsque la procédure du drainage pleural est une urgence ne permettant pas un arrêt des anticoagulants suffisamment long pour effectuer le geste en toute sécurité, les experts suggèrent de discuter au cas par cas de la réversion de l’effet anticoagulant avant le drainage, pour diminuer la morbi-mortalité.

10. Faut-il modifier les paramètres ventilatoires lors d’une ponction pleurale ou d’un drainage pleural pour diminuer la morbi-mortalité ?
– Les experts suggèrent de ne pas modifier les paramètres ventilatoires lors d’une ponction pleurale ou d’un drainage pleural pour diminuer la morbidité liée à la pose.

11. Faut-il réaliser une analgésie lors de la pose d’un drain pleural, durant le drainage et au retrait du drain pour diminuer la douleur ?
– Les experts suggèrent de réaliser systématiquement une anesthésie locale lors de la pose d’un drain pleural pour diminuer la douleur, quelle que soit la technique de pose utilisée.

12. Faut-il réaliser systématiquement une imagerie (radiographie de thorax, échographie pleuro-pulmonaire) après un drainage pleural pour améliorer l’efficacité et diminuer la morbidité ?
– Les experts suggèrent de réaliser systématiquement une radiographie thoracique après le drainage d’un épanchement pleural pour visualiser la bonne position du drain (orientation, longueur dans la cavité pleurale) et dépister précocement une complication à type de pneumothorax ou d’hémothorax.

13. Faut-il mettre le drain en aspiration pour améliorer le drainage pleural et diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts ne suggèrent pas de mettre le drain systématiquement en aspiration pour diminuer le risque de survenue de pneumothorax ou accélérer l’évacuation de l’épanchement.

14. Faut-il utiliser des critères cliniques et d’imagerie pour retirer un drain pleural et éviter la récidive précoce d’un épanchement pleural ?
- Les experts suggèrent de ne pas retirer un drain évacuant plus de 450 mL/24h pour ne pas augmenter la morbidité.
- Les experts suggèrent de retirer un drain évacuant moins de 300 mL/24h pour diminuer la durée de drainage thoracique.
- Lorsqu’une imagerie est jugée nécessaire, les experts suggèrent de privilégier l’échographie à la radiographie de thorax pour évaluer la vidange pleurale et confirmer l’indication de l’ablation d’un drain.

15. Faut-il retirer le drain en expiration pour éviter la survenue d’une complication ?
- Chez un patient en ventilation spontanée, les experts suggèrent de retirer le drain pleural en fin d’expiration forcée afin de diminuer le risque de pneumothorax après le retrait du drain.

Lisez le texte complet de ces recommandations : site sfar.org

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