2009 : Actualisation de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences (Sous commission de veille scientifique de la SFMU)

Les nouveautés et les axes forts qui ressortent de l’actualisation de la prise en charge de la colique néphrétique en urgence sont au terme de l’analyse de la littérature :
• l’aspect préhospitalier qui fait son apparition dans cette recommandation;
• le contrôle de la douleur qui est l’essentiel de la thérapeutique et qui doit être faite avant tout par les AINS par voie intraveineuse;
• un recours facile à la morphine dans les formes rebelles ou en cas de contre-indication aux AINS, en se référant aux protocoles de titration de morphine préconisés par la SFMU;
• le couple ASP-échographie garde toute sa place dans la colique néphrétique simple;
• l’indication du scanner en urgence est réservée aux formes compliquées ou aux doutes diagnostiques;
• l’administration précoce d’antalgique par l’IDE à l’accueil est recommandée;
• les critères d’hospitalisation et d’orientation ne sont pas modifiés par rapport à 1999.

Elsevier Masson - Progrès en urologie (2009) 19, 462—473

 Le texte de cette mise à jour est disponible au Site Urofrance

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Résumé de la 8ème conférence de consensus de la société francophone d'urgences médicales - Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte,

Marseille 23 avril 1999 - Association Française d'urologie - Société de Néphrologie

• CN simple : typique, apyrétique, à diurèse conservée, survenant chez le sujet jeune, sain et répondant au traitement médical.

• CN compliqué : fièvre > 38°, hyper algique (ne répondant pas au traitement adéquat), oligo-anurique.
• CN avec un terrain particulier : femme enceinte, insuffisant rénal

1. LES PIÈGES:

Facile dans la forme typique, le diagnostic différentiel de la CN est parfois difficile avec toutes les causes de douleurs abdominales et gynécologiques, en particulier la rupture d'anévrisme aortique, la GEU et la pyélonéphrite aiguë.

La prise de la température est systématique.

2. LE TRAITEMENT INITIAL DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE EST ANTALGIQUE:

Le traitement est prescrit en injection intra veineuse de préférence.

• AINS (en absence de contre indications) seul ou associé un antalgique.
• Dans le cas de douleur intense : AINS + antalgique morphinique.
• Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres.

Les AINS injectables :

• Kétoprophène à la dose de 100 mg
• Diclofénac à la dose de 75 mg

Les Antalgiques injectables :

• Le Paracétamol (Perfalgan® 1 g en perfusion),

La Morphine® injectable :

• A utiliser en IVD avec titration pour éviter le risque de dépression respiratoire.

Chez la femme enceinte :

• le Paracétamol peut être prescrit,
• les AINS sont contre indiqués pendant la 3ème trimestre,
• la morphine peut être prescrite en dehors du travail.

Chez l'insuffisant rénal :

• les AINS sont contre indiqués,
• la morphine à dose adaptée,
• le Paracétamol peut être prescrit.

3. LE RECOURS À UN AVIS UROLOGIQUE EST NÉCESSAIRE DANS 3 CIRCONSTANCES :

• CN compliquée : fièvre > 38°, insuffisance rénale aiguë obstructive, crise hyper algique (par définition : ne répondant pas au traitement bien conduit et à dose suffisante).
• CN sur terrain particulier : insuffisance rénale préexistante, rein unique, grossesse, rein transplanté.
• l'existence de facteurs de gravité liés au calcul : diamètre > ou = 6 mm, calculs bilatéraux, empierrement après lithotripsie extra corporelle.

4. L’IMAGERIE :

• En urgence, l’imagerie n’est pas nécessaire lorsque la clinique est évidente.
• Il faut demander une radiographie de l’abdomen (AUSP) couplée avec une échographie abdominale.

5. L'HOSPITALISATION EST INDIQUÉE :

• En service d'urologie en cas de complications.
• En service de gynécologie obstétrique en cas de grossesse.
• En unité d'urgence porte en cas de CN simple.

6. LE RETOUR A DOMICILE :

• Le patient peut quitter le service d'urgence en cas de disparition de douleur, et après 4 h du traitement par la morphine.
• Lorsque le calcul n'est pas éliminé, un traitement ambulatoire est indiqué : AINS par voie orale ou des antalgiques (niveau II) en cas de contre indications.
• Il est recommandé au patient de boire normalement. Il a pour consigne de filtrer ses urines et de revenir aux urgences en cas de récidive de la douleur, de fièvre, d'hématurie, d'oligo-anurie, de frissons, de malaise ou de vomissements.

CONCLUSIONS :

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS constituent le traitement de première intention de la colique néphrétique, associés au Paracétamol ou à la morphine selon l’intensité de la douleur.
• Le recours en urgence à l'urologue n'est justifié que dans certains cas particuliers. +++
• Les antispasmodiques sont inefficaces parce qu'il n'y a pas de spasme dans la colique néphrétique. Les antispasmodiques cholinergiques (exemple Buscopan®) aggravent l'iléus réflexe avec le risque de réurinestention d'urines en plus !

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- Fin de la conférence -

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COMMENTAIRES :

KETOPROPHENE : exemple (Profenid®) (Flexen®) (Ketomed®)

DICLOFENAC : exemple (Voltarene®) (Xenid®) (Dicloreum®)

La conférence recommande une injection en IVD, 2 fois/jour (durant 3j) mais dans certains pays ces produits n’ont pas l’AMM en IV, à utiliser alors seulement en IM.

PIROXICAM (Feldène®) (Piroxen®) : ces produits n'ont pas de place dans le traitement de la CN. Durée d'action longue (>48 heures)  et toxicité gastrique plus importante.

ANTALGIQUES : d'autres antalgiques sont prescrits en IM ou IV, exemple: le Tramadol (Tamadis®) (Tramal®).

MORPHINE® (chlorhydrate de morphine)

• Amp = 10 mg = 1 ml IV, IM, S/C (le traitement d’urgence est en IVD par titration)
• Délai d’action : 20 min. Durée d’action : 4 heures
• INDICATIONS : Douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques.
• CONTRE INDICATIONS : Insuffisances respiratoires, Asthme, Traumatisme crânien, HIC, Convulsions, Insuffisance hépatique, Nourrisson < 30 mois.
• Contre indications relatives : sujet âgé (réduire la dose)
• Effet indésirable : Dépression respiratoire (surveillance ++)
• ANTIDOTE : Nalorphine, Naloxine (NARCAN®)

MÉTHODE DE TITRATION MORPHINE :

• Diluer 10 mg de morphine dans un volume total de 10 ml de sérum physiologique
• Injectez 0,1 mg/Kg en IV lente (6 mg pour un adulte de 60 Kg)
• Attendez 15 min, et en cas de douleur persistante ajoutez 0,05 mg/Kg (2 mg pour un adulte de 60 Kg) toutes les 5 min.