Intoxication à la digoxine : signes, diagnostic et traitement

La digoxine est un glycoside cardiotonique ancien mais toujours utilisé dans certaines situations d'insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale. Sa marge thérapeutique étroite expose cependant à des intoxications aiguës ou chroniques, particulièrement chez les personnes âgées et les patients présentant une insuffisance rénale ou des troubles hydroélectrolytiques. L'intoxication digitalique associe des manifestations digestives, neurologiques et surtout cardiaques, avec un risque d'arythmie potentiellement létale. Le diagnostic repose sur l'analyse du contexte clinique, de l'ECG, des électrolytes, de la fonction rénale et, lorsque disponible, de la concentration plasmatique de digoxine. Dans les formes graves, les fragments d'anticorps anti-digoxine (digoxin immune Fab) constituent le traitement spécifique. [1-4].

Introduction

La digoxine appartient à la famille des digitaliques, ou glycosides cardiotoniques. Son histoire est intimement liée à celle de la digitale pourpre (Digitalis purpurea), dont les propriétés thérapeutiques furent décrites de manière systématique par William Withering à la fin du XVIIIe siècle.

Malgré l'arrivée de nombreuses thérapeutiques cardiovasculaires modernes, la digoxine conserve une place dans certaines indications sélectionnées. Son utilisation nécessite toutefois une attention particulière en raison de son index thérapeutique étroit, de son élimination principalement rénale et de ses nombreuses interactions pharmacologiques. [1-4]

L'intoxication à la digoxine peut être aiguë, après l'ingestion d'une quantité excessive, ou chronique, lorsqu'une accumulation progressive survient au cours d'un traitement habituel. Cette dernière situation est particulièrement importante chez les patients âgés ou insuffisants rénaux.

1. Histoire des digitaliques : de la digitale à la digoxine

William Withering et la digitale

En 1785, le médecin anglais William Withering publia son ouvrage consacré à la digitale, après avoir étudié son utilisation dans les syndromes alors regroupés sous le terme d'« hydropisie ».

Il observa déjà deux caractéristiques fondamentales des digitaliques qui restent pertinentes aujourd'hui :

• leur capacité à produire un effet thérapeutique cardiovasculaire important ;
• leur potentiel toxique lorsque la dose est excessive.

La pharmacologie moderne a ensuite permis d'isoler, de purifier et de standardiser les différents glycosides cardiotoniques.

La digoxine est principalement dérivée de Digitalis lanata. Sa pharmacologie, sa pharmacocinétique et son profil d'interactions sont aujourd'hui bien caractérisés.

Pourquoi la digoxine reste-t-elle utilisée ?

La place de la digoxine a diminué avec l'évolution du traitement de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation atriale. Elle reste néanmoins utilisée dans certaines situations, notamment pour le contrôle de la fréquence ventriculaire dans la fibrillation atriale (FA) et dans certaines situations d'insuffisance cardiaque, selon le contexte clinique et les recommandations applicables.

Les recommandations ESC 2024 consacrent toujours une place à la digoxine parmi les options de contrôle de la fréquence dans la fibrillation atriale. [5] 

 Lisez notre article :  Recommandations sur la FA

2. Pharmacologie de la digoxine

Mécanisme d'action

La digoxine inhibe la Na+/K+-ATPase membranaire. Cette inhibition entraîne une augmentation du sodium intracellulaire dans le cardiomyocyte, ce qui réduit secondairement l'efficacité de l'échangeur Na+/Ca2+. Il en résulte une augmentation du calcium intracellulaire disponible pour la contraction myocardique. L'effet principal est donc :

Inhibition Na+/K+-ATPase → augmentation Na+ intracellulaire → diminution de l'échange Na+/Ca2+ → augmentation Ca2+ intracellulaire → effet inotrope positif.

La digoxine exerce également une action vagale importante :

• ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ;
• augmentation de la période réfractaire du nœud AV ;
• ralentissement de la fréquence ventriculaire lors de certaines tachyarythmies supraventriculaires.

Cette action explique une partie de son intérêt dans le contrôle de la fréquence de la fibrillation atriale.

3. Pharmacocinétique : pourquoi la digoxine est-elle à risque d'intoxication ?

La digoxine est caractérisée par une marge thérapeutique étroite.

La dose appropriée dépend notamment : de l'âge, du poids maigre, de la fonction rénale, des comorbidités, des électrolytes et des médicaments associés.

La fonction rénale est particulièrement importante car l'élimination de la digoxine est principalement rénale. Une dégradation de la fonction rénale peut donc entraîner une accumulation progressive.

Le risque est particulièrement important chez le sujet âgé, chez qui plusieurs facteurs peuvent être associés : diminution de la fonction rénale, faible masse maigre, déshydratation et polymédication. [3]

4. Indications actuelles de la digoxine

Les indications exactes dépendent du pays, du médicament et de son autorisation de mise sur le marché. Les principales utilisations contemporaines comprennent :

• Insuffisance cardiaque : La digoxine peut être utilisée dans certaines situations d'insuffisance cardiaque, notamment pour améliorer certains symptômes et réduire certaines hospitalisations, mais elle ne doit pas être considérée comme un traitement substitutif des thérapeutiques pronostiques modernes de l'insuffisance cardiaque lorsqu'elles sont indiquées.
• Fibrillation atriale :  La digoxine peut être utilisée pour le contrôle de la fréquence ventriculaire, notamment dans certaines situations où son effet sur la conduction auriculo-ventriculaire est recherché. Les recommandations ESC 2024 intègrent la digoxine parmi les options pharmacologiques de contrôle de la fréquence dans la fibrillation atriale. [5]

5. Quelles sont les doses usuelles de digoxine ?

La posologie doit être individualisée. Les informations de prescription américaines insistent notamment sur quatre paramètres : poids maigre, fonction rénale, âge et traitements concomitants. [3]

À titre indicatif, les doses d'entretien chez l'adulte sont généralement faibles, souvent de l'ordre de :

• 0,125 mg/j chez de nombreux patients âgés ou à risque ; [Un comprimé = 0,25 mg]
• 0,125 à 0,25 mg/j dans de nombreuses situations chez l'adulte ;
• des doses supérieures ne doivent être utilisées qu'après évaluation individualisée.

La prescription doit être adaptée à la fonction rénale et à la réponse clinique. La dose optimale de digoxine est fortement dépendante du patient. Les recommandations et les présentations pharmaceutiques diffèrent selon les pays ; le RCP local doit donc être consulté avant toute prescription ou modification de traitement.

6. Digoxinémie : quelles concentrations rechercher ?

Le dosage plasmatique de la digoxine peut être utile lorsque l'on suspecte une toxicité ou lorsqu'un ajustement thérapeutique est nécessaire. Cependant, une digoxinémie isolée ne permet pas de diagnostiquer ou d'exclure une intoxication.

Le prélèvement doit tenir compte de la pharmacocinétique de la molécule. Les informations de prescription recommandent de réaliser le dosage juste avant la dose suivante ou au moins 6 heures après la dernière prise, afin d'éviter une interprétation erronée pendant la phase de distribution. [3]

Les valeurs préconisées se situent entre 0,5 et 1,5 ng/ml. Des concentrations supérieures à 2 ng/mL ont été associées à davantage de toxicité dans les données de prescription, mais la toxicité peut apparaître à des concentrations inférieures chez certains patients. [3] Il faut donc toujours interpréter :

digoxinémie + symptômes + ECG + potassium + magnésium + fonction rénale + contexte thérapeutique.

7. Intoxication à la digoxine : aiguë ou chronique ?

Intoxication aiguë

Elle survient après une ingestion excessive sur une période courte. Elle peut être accidentelle ou volontaire. Les caractéristiques importantes sont :

• troubles digestifs ;
• hyperkaliémie ;
• troubles de conduction ;
• bradyarythmie ;
• arythmies ventriculaires ;
• instabilité hémodynamique dans les formes sévères.

Intoxication chronique

Elle survient progressivement, souvent sans erreur manifeste de prescription. Un patient peut devenir toxique après plusieurs semaines ou mois de traitement à la suite de :

• insuffisance rénale aiguë ;
• aggravation d'une insuffisance rénale chronique ;
• déshydratation ;
• perte pondérale ;
• hypokaliémie ;
• introduction d'un médicament augmentant l'exposition à la digoxine.

La distinction entre intoxication aiguë, aiguë sur chronique et chronique est importante pour l'interprétation clinique et la stratégie thérapeutique. Le consensus international publié en 2025 insiste sur cette distinction. [1]

8. Quels sont les signes d'une intoxication à la digoxine ?

Signes digestifs

• Les symptômes digestifs sont fréquents : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales +/- diarrhée.
• Chez un patient insuffisant cardiaque, ces symptômes peuvent être initialement attribués à une décompensation ou à une autre affection.
• La présence de symptômes digestifs nouveaux chez un patient sous digoxine doit donc conduire à rechercher une toxicité lorsque le contexte est compatible.

Signes neurologiques et visuels

• Une intoxication peut également provoquer, fatigue, faiblesse, vertiges, céphalées, confusion, troubles neuropsychiatriques, hallucinations dans les formes sévères, troubles visuels.
• Les anomalies de la vision des couleurs, notamment la perception jaune-verdâtre, sont classiquement décrites.
• Elles ne sont cependant ni constantes ni suffisamment spécifiques pour établir le diagnostic à elles seules.

Signes cardiaques : la complication la plus grave

La toxicité cardiaque constitue le principal danger de l'intoxication digitalique. La digoxine peut provoquer :

• bradycardie sinusale ;
• bloc auriculo-ventriculaire ;
• rythme jonctionnel ;
• extrasystoles ventriculaires ;
• tachycardie atriale avec bloc AV ;
• tachycardie ventriculaire ;
• tachycardie ventriculaire bidirectionnelle ;
• fibrillation ventriculaire ;
• asystolie.

Un même patient peut présenter plusieurs troubles du rythme successifs ou simultanés.

Message pratique : toute nouvelle anomalie électrocardiographique chez un patient traité par digoxine doit être interprétée dans son contexte clinique et biologique.

ECG sous digoxine : effet pharmacologique ou intoxication ?

Certaines modifications ECG peuvent être observées avec des concentrations thérapeutiques de digoxine. On peut notamment observer :

• ralentissement sinusal ;
• allongement du PR ;
• modifications du segment ST, classiquement décrites comme un sous-décalage « en cupule ».

Ces modifications ne signifient pas nécessairement une intoxication.

À l'inverse, l'apparition d'un bloc AV important, d'une bradycardie marquée ou d'une arythmie ventriculaire dans un contexte compatible doit faire rechercher une toxicité.

9. Quels examens demander devant une suspicion d'intoxication ?

Le bilan initial comprend généralement :

• Biologie : digoxinémie, ionogramme sanguin, potassium, magnésium, calcium, créatinine, estimation de la fonction rénale, glycémie.
• Cardiologie : ECG 12 dérivations, monitorage ECG continu en cas de suspicion significative.

Anamnèse médicamenteuse

Il faut rechercher : dose habituelle, dernière prise, modification récente de la dose, erreur de prise, ingestion volontaire ou accidentelle, nouveau médicament, diarrhée ou vomissements, déshydratation, diminution récente de la fonction rénale.

10. Principaux facteurs de risque de toxicité

La liste des interactions n'est pas exhaustive et doit être vérifiée à partir des bases d'interactions et du RCP du produit utilisé. [3]

11. Prise en charge initiale

Devant une intoxication suspectée :

1. Suspendre la digoxine. La prochaine prise doit être réévaluée selon le contexte clinique.
2. Évaluer la gravité. Rechercher immédiatement : instabilité hémodynamique, bradycardie sévère, bloc AV important, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, hyperkaliémie significative, ingestion massive.

1. Monitorer le patient : Un ECG continu est indiqué lorsque la toxicité est cliniquement significative.
2. Corriger les facteurs favorisants : Il faut notamment rechercher et corriger les troubles du potassium et du magnésium, en tenant compte du contexte clinique et de la fonction rénale.
3. Contacter un centre antipoison ou un toxicologue : Cette étape est particulièrement importante en cas d'intoxication aiguë importante ou de toxicité cardiaque.

12. Charbon activé : quelle place ?

• Après une ingestion aiguë importante, le charbon activé peut être envisagé chez un patient approprié. La décision dépend notamment du délai depuis l'ingestion, de la quantité estimée, de l'état neurologique, du risque d'inhalation, de la protection des voies aériennes.
• La digoxine possède des propriétés pharmacocinétiques permettant une recirculation digestive, ce qui explique que le charbon activé puisse conserver une place dans certaines intoxications aiguës.
• Il ne doit toutefois jamais retarder l'administration d'un antidote lorsque celui-ci est indiqué.

13. Antidote de l'intoxication à la digoxine : Digoxin Immune Fab

Le traitement spécifique de la toxicité sévère repose sur les fragments d'anticorps Fab spécifiques de la digoxine, communément appelés digoxin immune Fab. Ces anticorps se lient à la digoxine et diminuent sa fraction pharmacologiquement active. Ils sont particulièrement importants dans les situations mettant en jeu le pronostic vital.

Le consensus d'experts 2025 recommande leur utilisation dans les intoxications avec manifestations potentiellement létales. [1]

- Quand administrer les fragments Fab ?

Les principales situations de gravité comprennent notamment :

• fibrillation ventriculaire ;
• tachycardie ventriculaire grave ;
• bradyarythmie sévère ;
• bloc AV important ;
• instabilité hémodynamique attribuable à la toxicité digitalique ;
• hyperkaliémie significative dans une intoxication aiguë sévère ;
• ingestion massive connue ou fortement suspectée.

La décision doit intégrer la situation clinique globale et ne doit pas reposer sur un chiffre isolé de digoxinémie. [1]

- Comment calculer la dose de Digoxin Immune Fab ?

La dose dépend de la quantité ingérée ou de la concentration plasmatique, lorsque ces données sont disponibles. Pour certaines formulations à 40 mg par flacon, les calculs de référence sont notamment :

• Quantité ingérée connue : Nombre de flacons ≈ quantité de digoxine ingérée (mg) ÷ 0,5
• Intoxication chronique avec concentration connue : Nombre de flacons ≈ digoxinémie (ng/mL) × poids (kg) ÷ 100

Ces formules sont données à titre pratique et doivent être vérifiées dans la notice du produit effectivement disponible et dans le protocole toxicologique local. Les formulations et présentations des Fab peuvent varier selon les pays.

14. Que faire en cas de bradycardie ou de bloc AV ?

Une bradycardie symptomatique peut être traitée par atropine dans certaines situations. Un entraînement électrosystolique temporaire peut être nécessaire en cas de trouble de conduction sévère sélectionné. Toutefois, lorsqu'une intoxication grave est responsable du trouble du rythme, le traitement spécifique par Fab doit être envisagé rapidement. 

 Lisez notre article :  Traitement des bradycardies et BAV

15. Que faire devant une arythmie ventriculaire ?

Les arythmies ventriculaires constituent une manifestation grave. La prise en charge repose sur :

• monitorage continu ;
• réanimation selon l'état du patient ;
• administration rapide des Fab lorsqu'ils sont indiqués ;
• traitement antiarythmique adapté lorsque nécessaire.

La lidocaïne fait partie des traitements historiquement utilisés dans certaines arythmies ventriculaires associées à la toxicité digitalique. La stratégie doit être guidée par le contexte clinique et les protocoles de toxicologie/réanimation locaux.

16. Hyperkaliémie et intoxication à la digoxine

L'hyperkaliémie est particulièrement importante dans les intoxications aiguës graves. Elle résulte notamment de l'inhibition de la Na+/K+-ATPase et constitue un marqueur de gravité dans ce contexte. Lorsque l'hyperkaliémie est associée à une intoxication digitalique grave, les Fab sont le traitement étiologique essentiel. Une prise en charge conventionnelle de l'hyperkaliémie peut être nécessaire lorsque celle-ci est immédiatement menaçante, en parallèle du traitement spécifique.

17. Hypokaliémie : pourquoi est-elle dangereuse ?

À l'inverse, l'hypokaliémie augmente la sensibilité myocardique à la digoxine. Elle peut être favorisée par :

• diurétiques de l'anse ;
• diurétiques thiazidiques ;
• vomissements ;
• diarrhée ;
• dénutrition ;
• certains états de déshydratation.

Chez un patient traité par digoxine, une hypokaliémie doit donc être identifiée et corrigée de manière raisonnée.

18. La dialyse est-elle utile ?

La digoxine possède un volume de distribution important et est donc peu efficacement éliminée par les techniques extracorporelles. Les données de l'EXTRIP Workgroup ne soutiennent pas l'utilisation de l'épuration extracorporelle comme traitement de référence de l'intoxication sévère à la digoxine. [6]

La dialyse ne doit donc pas être considérée comme un substitut aux fragments Fab lorsqu'une intoxication sévère est présente.

19. Digoxine et insuffisance rénale : une association à haut risque

Chez un patient insuffisant rénal, la dose doit être adaptée et la surveillance renforcée. Une situation particulièrement à risque est celle d'un patient stable sous digoxine qui développe brutalement :

Déshydratation → insuffisance rénale aiguë → accumulation de digoxine → toxicité cardiaque.

Cette séquence doit être connue des médecins, pharmaciens et soignants prenant en charge les patients âgés polymédiqués.

20. Prévenir l'intoxication à la digoxine

La prévention repose sur quelques mesures simples :

• Avant de prescrire : vérifier l'indication, évaluer la fonction rénale, estimer le poids maigre chez les patients fragiles, rechercher les interactions, vérifier le potassium et le magnésium lorsque le contexte le justifie.
• Pendant le traitement : réévaluer régulièrement la fonction rénale, surveiller les électrolytes chez les patients à risque, revoir les médicaments associés, réévaluer la dose lors d'une perte pondérale importante, contrôler la digoxinémie lorsqu'elle est cliniquement pertinente.
• Lors d'une maladie intercurrente : Une diarrhée importante, des vomissements, une déshydratation ou une dégradation aiguë de la fonction rénale doivent conduire à réévaluer rapidement le traitement.

Conclusion

La digoxine demeure un médicament utile dans certaines situations cardiovasculaires, mais sa marge thérapeutique étroite impose une prescription individualisée. L'intoxication peut être aiguë ou chronique. Chez un patient traité au long cours, elle peut survenir sans erreur de prescription apparente, notamment à la faveur d'une insuffisance rénale, d'une déshydratation, d'une hypokaliémie ou d'une interaction médicamenteuse. Les manifestations associent principalement :

signes digestifs + signes neurologiques/visuels + troubles électrocardiographiques.

Le diagnostic repose sur une approche intégrée associant clinique, ECG, électrolytes, fonction rénale et concentration plasmatique lorsque celle-ci est disponible.

En présence d'une toxicité grave ou potentiellement létale, les fragments d'anticorps anti-digoxine (digoxin immune Fab) constituent le traitement spécifique. La prise en charge doit être précoce, monitorée et, lorsque nécessaire, réalisée en collaboration avec un centre antipoison, un toxicologue ou une équipe de réanimation.

À retenir pour la pratique

• Digoxine + insuffisance rénale + troubles digestifs ou nouvelle anomalie ECG = penser à une intoxication.
• Ne pas interpréter la digoxinémie isolément.
• Rechercher systématiquement les troubles du potassium et du magnésium.
• Une arythmie grave ou une hyperkaliémie importante dans une intoxication aiguë doit faire envisager rapidement les Fab anti-digoxine.
• La dialyse n'est pas un traitement efficace de la toxicité digitalique.

Bibliographie

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