Consensus Ventilation Non Invasive VNI

Détails
Consensus

1. Définition

La Ventilation Non Invasive (VNI) est une méthode d’assistance ventilatoire mécanique sans recours à l’intubation trachéale ou à la trachéotomie, utilisant une interface externe (masque facial, nasal ou autre) pour fournir un soutien respiratoire sous pression positive.

L’objectif est d’améliorer l’oxygénation et/ou l’élimination du CO₂ en réduisant le travail respiratoire, tout en évitant les complications de la ventilation invasive.

2. Principales indications

La VNI est recommandée dans de nombreuses situations cliniques, souvent en première intention avant la ventilation mécanique invasive :

A. En insuffisance respiratoire aiguë

  • Exacerbation aiguë de BPCO hypercapnique, avec acidose respiratoire — forte recommandation.
  • Œdème pulmonaire cardiogénique aigu OAP (avec hypoxémie et dyspnée sévère).
  • Insuffisance respiratoire aiguë d’origine mixte — si possible, sous surveillance et réévaluation fréquente.

B. En insuffisance respiratoire chronique IRC

  • BPCO chronique sévère avec hypercapnie (au long cours ou lors des exacerbations).
  • Syndrome d’obésité-hypoventilation (OHS).
  • Hypoventilation liée à maladies neuromusculaires (chez l’adulte ou l’enfant).
  • Sevrage de la ventilation invasive / prévention de l’échec d’extubation dans certains contextes.

C. Autres indications

  • Syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil (traitement CPAP).
  • Support ventilatoire palliatif ou en soins à domicile bien surveillé.

⚠️ L’efficacité peut être limitée ou non recommandée pour des insuffisances respiratoires hypoxémiques sévères isolées (comme SDRA intense) ou chez les patients incapables de protéger leurs voies aériennes.

3. Matériel nécessaire

Interfaces (masques)

  • Masque facial complet — recommandation initiale la plus fréquente.
  • Masque nasal ou nasal-buccal — mieux toléré dans certains cas chroniques mais sujet aux fuites.
  • Autres interfaces (casques/helmet) — usage spécialisé selon disponibilité.

Ventilateurs pour VNI

Appareils conçus pour délivrer pressions en mode CPAP ou BiPAP, avec capteurs de trigger inspiratoire, réglages de pressions inspiratoires/expiratoires, cycles, alarmes et compensation des fuites.

Accessoires

  • Tubulures avec échangeur de chaleur et humidificateur chauffant (améliore tolérance).
  • Moniteurs de SpO₂, capnographie, gaz du sang artériel (quand disponible).

4. Technique et réglages pratiques

Principes de réglage

Le ventilateur est réglé selon la physiologie du patient :

Paramètres de base

  • PEP (pression expiratoire positive) : 3–5 mbar (ou cmH2O) (souvent 5–8 en pratique) comme point de départ.
  • Aide inspiratoire (AI/PS) : souvent ajustée de 8 à 12 mbar, peut être augmentée si nécessaire jusqu’à 15–25 mbar selon tolérance et objectif ventilatoire. (1 mbar est = environ 1 cmH2O)
  • Objectif ciblé : SpO₂ 88–92 % généralement en BPCO hypercapnique.

Modes ventilatoires usuels

  • CPAP / VS-PEP : maintien d’une pression positive continue pour amélioration d’oxygénation.
  • BiPAP / VS-PEP + AI : soutient la ventilation en augmentant l’aide inspiratoire selon l’effort du patient.
  • En pratique :
    • Hypoxémie pure → CPAP
    • Hypercapnie ± acidose → VNI
    • Doute → VNI (si surveillance possible)

Surveillance continue

  • Fréquence respiratoire, SpO₂, signes de fatigue ou de dyssynchronie ventilateur-patient, gaz du sang si possible.
Situation Mode PEP (cmH₂O) PS (cmH₂O) Objectif principal
BPCO aiguë BiPAP 4–5 8–15 ↓ PaCO₂
OAP CPAP 8–10 — ↑ oxygénation
Hypoxémie CPAP/BiPAP 8–10 5–8 ↑ PaO₂
SOH BiPAP 6–8 10–20 Ventilation
Neuromusculaire BiPAP 4–5 10–18 Assistance

Ne pas confondre VNI et CPAP :

1. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

La CPAP délivre une pression positive UNIQUE et CONTINUE, identique à l’inspiration et à l’expiration.

2. VNI (Ventilation Non Invasive)

La VNI associe deux niveaux de pression : IPAP (pression inspiratoire) et EPAP / PEP (pression expiratoire)

À retenir :  CPAP = oxygénation / VNI = ventilation

Critère CPAP VNI
Nombre de pressions 1 2
Aide ventilatoire ❌ Non ✅ Oui
Effet sur CO₂ ❌ Aucun ✅ ↓ PaCO₂
Travail respiratoire Peu modifié ↓↓↓
Indication phare OAP, SAOS BPCO aiguë
Complexité Simple Plus complexe

5. Contre-indications et inconvénients

Contre-indications

⚠️ La VNI n’est pas appropriée ou est dangereuse si le patient présente :

  • Altération de conscience ou incapacité à protéger les voies aériennes.
  • Traumatisme facial, chirurgie récente ou obstruction haute des voies respiratoires.
  • Hypoxémie sévère non corrigeable par VNI seule.
  • Sécrétions abondantes non maîtrisables.

Inconvénients / complications potentielles

  • Fuites d’air, surtout avec des masques mal adaptés.
  • Inconfort cutané ou douleurs faciales.
  • Asynchronie ventilateur-patient, générant fatigue et échec thérapeutique.
  • Risque de retarder l’intubation en cas d’échec de la VNI.

6. Recommandations récentes

Lignes directrices internationales

  • Les sociétés européennes et américaines (ERS/ATS) publient régulièrement des recommandations cliniques pour l’application de la VNI fondées sur des données probantes.
  • Une revue de 2024 souligne que la VNI reste la clé de voûte du traitement des défaillances respiratoires aiguës et chroniques, avec des extensions d’indications selon les progrès technologiques et un ajustement personnalisé.

Recommandations pratiques

  • La mise en place doit être réalisée par une équipe formée, avec évaluation des indications, surveillance des paramètres et information du patient.
  • La surveillance clinique et technique est essentielle pour détecter rapidement une détérioration et décider d’un passage à la ventilation invasive si nécessaire.

7. Conclusion

La VNI est un outil fondamental en médecine respiratoire et en soins critiques pour:

  • réduire l’intubation et ses complications,
  • améliorer les échanges gazeux,
  • diminuer la mortalité dans des populations sélectionnées.

Elle exige toutefois une sélection rigoureuse des patients, une compétence du personnel, des réglages adaptés et une surveillance attentive, sans sous-estimer les situations où l’intubation demeure préférable.

Bibliographie 

  1. Rezoagli E, Bellani G, Laffey JG, Pham T. A clinical guide to non-invasive respiratory support in acute respiratory failure: ventilation settings, technical optimization and clinical indications. Crit Care. 2025;29:496. doi:10.1186/s13054-025-05730-y.
  2. Pittao MLV, Nava S, Hill NS, Pisani L. Tailoring non-invasive respiratory supports in acute hypoxemic respiratory failure: a practical approach for clinicians. Eur J Intern Med. 2025;137:21–32.
  3. Sirakaya HA, Ferrández AT, Esquinas AM. Adverse Events in Non-invasive Ventilation Approaches: Systematic Review. Thorac Res Pract. 2025;26(6):340–348. doi:10.4274/ThoracResPract.2025.2025-4-8.
  4. Homer-Bouthiette C, Wilson KC. Noninvasive Ventilation in Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review. Ann Am Thorac Soc. 2025;22(5):776-784.
  5. Tomé MR, Orlandin EAS, Zinher MT, et al. NIV-NAVA versus non-invasive respiratory support in preterm neonates: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Perinatol. 2024;44(9):1276-1284. doi:10.1038/s41372-024-01947-x.
  6. Non-invasive neurally adjusted ventilatory assist versus nasal continuous positive airway pressure for premature infants: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2025;30:577.
  7. Criner GJ, et al. Clinical review of non-invasive ventilation. Eur Respir J. 2024;64(5)
  8. Zimnoch M, et al. Non-Invasive Ventilation: When, Where, How to Start, and Optimize. J Clin Med. 2025;14(14):5033. (Overview of NIV application in AECOPD and cardiogenic pulmonary edema).
  9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide 2025 [Internet]. (Guidance recommending NIV as first-line support for hypercapnic COPD exacerbations).
  10. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426

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