Maladie veineuse thromboembolique, recommandations

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Consensus

 Mise à jour 2026 

Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) comporte deux entités distinctes mais souvent associées : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP).

2026 Recommandations pour l’évaluation et la prise en charge de l’embolie pulmonaire aiguë chez l’adulte

Rapport du Comité conjoint de lignes directrices de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association.

Lien : Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults

1. Nouvelle classification clinique des embolies pulmonaires

👉 En 2026, un système de catégories cliniques A–E est introduit pour stratifier les patients selon la sévérité clinique, la fonction ventriculaire droite, les biomarqueurs et la condition hémodynamique :

  • Catégorie A = sous-clinique ou découverte fortuite
  • Catégorie B = symptôme mais faible gravité
  • Catégorie C = sévérité clinique accrue (biomarqueurs / dysfonction VD)
  • Catégorie D = défaillance cardiopulmonaire incipiente
  • Catégorie E = choc persistant / collapsus circulatoire
    ➡ Cette stratification est plus précise que les classifications antérieures basées uniquement sur le risque élevé / intermédiaire / faible (massive, submassive) utilisées en 2019.

En 2019, les lignes directrices de l’ESC stratifiaient le risque en termes de haut, intermédiaire-haut, intermédiaire-bas et bas, souvent avec des scores comme PESI ou sPESI, mais sans un schéma harmonisé de catégories cliniques intégrées aussi détaillé.

2. Recommandations plus structurées pour la prise en charge ambulatoire

👉 La directive de 2026 permet formellement aux cliniciens de gérer en ambulatoire certains patients à faible risque (cat. A/B) si des ressources de suivi sont disponibles.
➡ Ceci va au-delà des approches antérieures qui étaient plus prudentes ou moins explicites sur la sécurité de la prise en charge hors hôpital pour certains patients.

3. Priorisation claire des anticoagulants

👉 Comme en 2019, les anticoagulants oraux directs (DOAC) restent privilégiés sur les antagonistes de la vitamine K.
➡ En 2026, la recommandation pour DOAC est encore plus ferme, avec des indications plus larges et intégrées dans la prise en charge ambulatoire.

4. Recommandation officielle des PERT

👉 Les Pulmonary Embolism Response Teams (PERT) sont désormais fortement recommandées comme standard de soins multidisciplinaire pour les patients à risque modéré à élevé (cat. C–E).
➡ Cela ne figurait pas aussi explicitement dans les recommandations de 2019, qui se concentraient davantage sur les décisions individuelles de prise en charge sans promouvoir un modèle institutionnel aussi structuré.

5. Intégration des biomarqueurs et des paramètres de dysfonction ventriculaire dans la décision thérapeutique

👉 Le nouveau schéma intègre de manière plus systématique :

  • les biomarqueurs de stress cardiaque
  • l’imagerie ventriculaire droite
    … dans l’évaluation pronostique et les décisions cliniques, plutôt que comme éléments séparés.
    ➡ Cela représente une approche plus intégrée que le simple recours aux scores cliniques isolés recommandés en 2019.

6. Approche thérapeutique avancée plus précise

👉 Les recommandations de 2026 clarifient l’usage :

  • des thérapies interventionnelles (thrombolyse ciblée, thrombectomie mécanique)
  • de la thrombolyse systémique
    … selon les catégories cliniques et les besoins de prise en charge multidisciplinaire, ce qui est plus nuancé que dans les approches antérieures.

7. Suivi post-aigu élargi

👉 Le suivi est désormais structuré et recommandé à plusieurs étapes :

  1. visite dans la semaine qui suit la sortie
  2. réévaluation à 3 mois
  3. surveillance à long terme (≥ 1 an) pour des complications comme la maladie thromboembolique pulmonaire chronique (CTEPD).
    ➡ Les directives de 2019 avaient une approche du suivi, mais le schéma de soins longitudinal structuré est plus détaillé et systématique en 2026.

8. Du diagnostic à la décision clinique

👉 2026 met davantage l’accent sur l’intégration :

  • du contexte clinique (symptômes, comorbidités)
  • de scores cliniques validés
  • et de l’imagerie/résultats hémodynamiques
    pour orienter les décisions, plutôt que de s’appuyer presque uniquement sur des résultats de tests isolés. L’objectif est une prise de décision thérapeutique plus précise et personnalisée.

📍 En résumé : ce qui change vraiment (2019 → 2026)

Aspect 2019 2026
Schéma de risque Risque basé sur scores PESI/sPESI Catégories cliniques A–E plus intégrées
Ambulatory care Possible mais moins structuré Sélection formelle de patients ambulatoires
Anticoagulation DOAC préférés (déjà recommandé) Recommandation plus affirmée et intégrée
Équipe de soins Recommandé sans standard formel PERT officiellement recommandé
Thérapeutiques avancées Options décrites Décisions stratifiées selon les catégories cliniques
Suivi Reconnu Guidance structurée prolongée jusqu’à 1 an
Intégration diagnostique Scores + imagerie traditionnelle Biomarqueurs + fonction VD + catégories cliniques

✅ En bref : La principale nouveauté est l’introduction d’un système de catégories cliniques A–E, qui constitue une stratification plus précise du risque et des décisions thérapeutiques. D’autres changements importants incluent l’accent sur les soins ambulatoires, la promotion des PERT et une approche structurelle du suivi post-PE, ce qui rend la pratique clinique plus personnalisée et intégrée qu’en 2019.

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE (EP) (2019)

  • Il est recommandé d’évoquer l’hypothèse d’une EP devant une symptomatologie évocatrice en particulier une dyspnée ou une douleur thoracique non formellement expliquées par un autre diagnostic.
  • Il est suggéré d'utiliser la règle PERC pour exclure une EP, hors grossesse et post- partum, à la condition expresse que le patient ait une probabilité clinique faible évaluée de façon implicite par le clinicien.
  • Règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) (8 questions) a été mise au point pour permettre d’exclure l’hypothèse d’une EP sans aucune investigation paraclinique spécifique y compris un dosage des d-dimères chez les patients admis aux urgences et suspects d’EP.
  • La règle PERC est considérée comme négative lorsque la réponse à chacune des 8 questions est négative.
    1. Age ≥ 50 ans ?
    2. Fréquence cardiaque ≥ 100 battements par minute ?
    3. Oxymétrie de pouls (SpO2) < 95 % en air ambiant ?
    4. Épisode d’hémoptysie ?
    5. Œdème unilatéral d’un membre inférieur (asymétrie à l’évaluation visuelle) ?
    6. Prise d’un traitement œstrogénique ?
    7. Antécédent personnel de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire ? 8. Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines précédentes ?
  • En l’absence d’instabilité hémodynamique, il est recommandé d’évaluer de manière formalisée le niveau de probabilité clinique lors de toute suspicion d’EP en se basant, soit sur un score clinique validé comme le score révisé de Genève ou le score de Wells, soit sur le jugement implicite du clinicien.

ALGORITHMES DIAGNOSTIQUES :

Il est suggéré que la prise en charge d’une suspicion d’EP se fasse dans une structure ayant accès à un plateau d’imagerie dont l’angioscanner 24h/24.

  • En présence de signes cliniques de gravité, il est recommandé de réaliser les investigations diagnostiques sans délai.

** Algorithme simplifié utilisant l’angioscanner thoracique :

1) Probabilité clinique faible ou intermédiaire :

  • D-Dimères (test considéré négatif si <âgeX10 µg/L après 50 ans)
  • Si D-Dimères positifs : faire angioscanner.
  • Si angioscanner négatif : seconde lecture et éventuellement nouvel examen

2) Probabilité clinique forte :

  • Angioscanner thoracique d'emblée.
  • Si angioscanner négatif : seconde lecture et éventuellement nouvel examen

** Algorithme utilisant l’échographie veineuse des membres inférieurs et la scintigraphie pulmonaire :

1) Probabilité clinique faible, intermédiaire :

  • D-Dimères (test considéré négatif si <âgeX10 µg/L après 50 ans) Et échographie veineuse de compression
  • Si absence de thrombose veineuse proximale : scintigraphie de perfusion et de ventilation
  • Si non conclusif et probabilité faible : pas de traitement. Dans les autres cas : angioscanner

2) Probabilité clinique forte :

  • Même conduite précédente sauf D-Dimères

TRAITEMENT ANTICOAGULANT INITIAL D’UNE EP ET D’UNE TVP PROXIMALE :

Il est recommandé d’instaurer un traitement anticoagulant immédiatement actif :

  • Soit par HBPM ou FONDAPARINUX (ARIXTRA®),
  • Soit par RIVAROXABAN ou APIXABAN.
  • L’HÉPARINE HNF peut également être prescrite, notamment en présence d’une contre-indication aux autres molécules (insuffisants rénaux sévères, clairance de la créatinine <30 mL/min et pour les patients avec une instabilité hémodynamique).

RELAIS PAR UN ANTICOAGULANT AVK :

Après confirmation du diagnostic et en l’absence de cancer connu, il est recommandé de réaliser un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK le plus précocement possible.

- Il est recommandé de ne pas administrer de dose de charge pour les AVK.
- Il est suggéré, en cas d’indication à un traitement par AVK, d’utiliser la WARFARINE en première intention.
- Il est recommandé de poursuivre au moins 5 jours l’HNF, l’HBPM ou le FONDAPARINUX et de les arrêter lorsque deux INR consécutifs à 24h d’intervalle sont compris entre 2 et 3.
- Il est recommandé d’adapter la posologie pour obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).
- Il est suggéré de délivrer une information thérapeutique au patient et un carnet de suivi.

LES THROMBOLYTIQUES INTRAVEINEUX :

En cas d’EP à haut risque [état de choc ou en cas d’instabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg pendant au moins 15 minutes)] et en l’absence de contre-indication absolue, il est recommandé d’administrer un traitement thrombolytique intraveineux.
Les thrombolytiques approuvés sont : STREPTOKINASE – UROKINASE – ALTÉPLASE (ACTILYSE).

POUR EN SAVOIR PLUS (recommandations 2019):

 Lisez notre article (médicaments anticoagulants, antiagrégants) : Traitement et prévention des thromboses

©Article de Synthèse par efurgences.net