N’importe quel médecin, quelque soit sa spécialité, peut être amené à prendre en charge des malades en haute altitude. On peut solliciter ses compétences de façon imprévue dans un avion de ligne ou dans un rapatriement sanitaire programmé.

Cette intervention pose des problèmes éthiques et logistiques très embêtants. Dans cet exposé, nous allons passer en revue les différentes situations et les notions de base à connaitre.

 

I) INCIDENTS MÉDICAUX SURVENANT À BORD D’UN AVION DE LIGNE :
Plus de 4 milliards de passagers prennent l’avion chaque année dans le monde. Les incidents et urgences médicales surviennent et requièrent parfois l’assistance d’un personnel médical. Peu de données publiées existent cependant sur ces cas.
- Selon Drew (1), d’après une étude faite aux États-Unis du 1er janvier 2008 à octobre 2010, On a recensé 11.920 urgences médicales pour 774 millions de passagers, soit 16 urgences pour un million de passagers ou encore une urgence médicale tous les 604 vols. Les pathologies les plus fréquentes sont une syncope (37,4%), des symptômes respiratoires (12,1%), des symptômes cardiaques, des troubles digestifs à type de douleur, de nausées ou de vomissement (9,5%), une perte de conscience ou une suspicion d’accident vasculaire cérébral. Il y a eu également 11 cas d’accouchement dont 3 ont nécessité un atterrissage d’urgence. 36 décès ont été enregistrés dont 30 sont survenus au cours du vol. Un déroutement de l’avion n’a été nécessaire que dans 875 cas (7,3%).
- En 2008, la compagnie Air France a enregistré 8129 incidents médicaux en vol dont 10 décès et 31 déroutements pour raison médicale. La compagnie British Airways rapporte en 2007 un nombre de 31.200 incidents médicaux à bord de ses avions, dont 3000 considérés comme sérieux (5).

- A l’aéroport de Roissy, une étude menée pendant 7 ans chez 135 290 000 passagers à l’arrivée a retrouvé 56 embolies sévères à l’arrivée, soit une incidence par million de passagers. Les risques sont proportionnels à la distance parcourue (10).

Les avions de ligne disposent normalement d’une trousse de secours, quelques médicaments d’usage courant et un défibrillateur qui peuvent être mis à la disposition du médecin.

Cette intervention médicale improvisée soulève des problèmes techniques et de responsabilité (5)(6) :

• Le personnel navigant (PNC) formé en secourisme peut demander l’intervention d’un professionnel de santé, et selon le code de déontologie et le code pénal, le médecin ne peut pas refuser l’assistance à une personne en danger sauf en cas de force majeure.
• Il doit présenter cependant une pièce d’identité.
• Il doit examiner le patient et lui prodiguer les soins nécessaires.
• Les circonstances exceptionnelles l’obligent à agir au-delà de ses compétences. En cas de faute médicale, certaines compagnies aériennes couvrent directement la responsabilité civile du médecin intervenant de manière temporaire et bénévole lorsque l’intervention est effectuée à la demande du pilote au cours du vol (6).
• Le médecin peut suggérer de dérouter l’avion mais la décision appartient au commandant de bord. Cette procédure aura des conséquences néfastes pour la compagnie aérienne du fait de son coût et du dérangement pour les passagers mais l’intérêt du patient prime. Dans près de 40% des cas, un déroutement d'origine médicale est abusif.

II) LE TRANSPORT SANITAIRE AÉRIEN :
Vous espérez tous n’en avoir jamais besoin, mais, dans certaines situations, le transport sanitaire aérien peut rendre service aux malades ou aux victimes d’accidents à l’étranger, dans des lieux lointains ou inaccessibles par voie terrestre. Hélicoptères et avions sont actuellement de plus en plus utilisés pour le transport sanitaire partout dans le monde.

a- Les hélicoptères :
Les SAMU de France réalisent près de 800.000 interventions médicales par an. Les SMUR représentent plus de 700 équipes terrestres et 42 Héliportés (9). L’Hélismur trouve tout son intérêt lorsqu’il y a conjonction d’une indication médicale, d’un gain de temps et d’un accès à des soins spécialisés sur un plateau technique de référence.
Les hélicoptères du SAMU sont adaptés aux interventions primaires et au transport des pathologies graves par contre ceux de la protection civile, police ou militaires sont plutôt utilisés pour le sauvetage en milieu périlleux, ils ne sont pas médicalisés. Leur intérêt est grand pour une évacuation rapide surtout dans les régions éloignées dépourvus d’hôpitaux ou de spécialistes (désert médicaux).
Ces moyens ont malheureusement certaines limites : rayon d’action limité, vol difficile la nuit, nécessite une aire d’atterrissage adaptée (hélisurface), nuisance sonore et vibration désagréable (le cas d’un état de choc par exemple), nécessité d’un patient calme ou sédaté voire intubé.
Le patient doit être bien conditionné avant le vol car l’espace limité et les secousses vont limiter les gestes thérapeutiques, la nuisance sonore gêne l’auscultation.

b- L’évacuation par avion sanitaire :
Cette forme de rapatriement est réservée aux pathologies aiguës (AVC, traumatisme grave, Infarctus ...), dont les soins immédiats ne peuvent pas être prodigués localement. Il s’agit d’affréter soit un avion médicalisé (nombreuses compagnies d’assistance privées existent), soit un avion de ligne, pour effectuer le transport du malade.
Les évacuations aéro-médicales ont aussi des inconvénients surtout pour les avions de ligne: espace limité (malade sur civière), variation barométrique gênante, manque d’oxygène, manque de prises de courant, respect des autres passagers, nécessité des autorisations préalables pour certains pays, matériel médical limité et adapté, etc.

III) QUELLES NORMES ?
Le transport sanitaire aérien est réglementé par des décrets ou cahiers de charge établis par les ministères de santé et aussi et surtout en respectant les normes internationaux de la sécurité aéronautique. Généralement c’est le médecin régulateur du SAMU qui décide en cas de besoin mais sachez que le pilote peut refuser, par mesure de sécurité, l’embarquement d’un malade à risque, l’utilisation de certains équipements médicaux ou à cause des conditions météorologiques défavorables.
En principe tout malade peut être embarqué mais certaines précautions sont nécessaires pour les malades sensibles aux variations barométriques (pneumothorax, suite d’une chirurgie par cœlioscopie, etc.), les malades infectés, les agitations psychiatriques, etc. L’accord du pilote est obligatoire dans tous les cas.
Le commandant de bord seul responsable de la sécurité du vol, prend toute décision. Son autorité est supérieure à celle de l’autorité médicale éventuellement présente à bord.

a- Compétences exigées :
Une équipe, formée d’un médecin urgentiste ou réanimateur et d’une infirmière, sera à bord avec l’ensemble du matériel médical nécessaire pour permettre un transport sécurisé du patient. Une forte expérience en réanimation, soins intensifs et anesthésiologie est exigée avec maitrise souhaitée de la langue anglaise.

b- Matériel de base à bord et précautions :

• Monitorage : SatO2, ECG, TA, Pouls, CO2.
• Matériel de réanimation : intubation, drainage, médicaments, aspirateur de mucosités, pousse seringue, etc.
• Ventilateur et Oxygène aéronautique. En effet l’oxygène de l’avion est destiné aux passagers, il faut se munir de concentrateurs d'oxygène approuvés selon les normes aéronautiques.
• Défibrillateur : batterie de norme aéronautique exigée. En délivrant un CEE il faut bien appliquer les électrodes et mettre une patte conductrice afin d’éviter les étincelles dangereuses dans un milieu enrichi en oxygène.
• Gonfler les ballons des sondes urinaires et trachéales avec de l’eau ou dégonfler de 25% avant le décollage.

IV) QUEL PRIX ?
Le transport médical aérien coute cher évidement mais plusieurs assurances maladies internationales le prennent en charge.

Les contre-indications au voyage aérien long courrier, d'après B-A Gaüzère (10)  NB : Cette liste n'est pas officielle
Cardio-vasculaires	Infarctus du myocarde de moins de 3 semaines Infarctus du myocarde compliqué de moins de 6 semaines Angine de poitrine instable Insuffisance cardiaque décompensée < 2 semaines Hypertension artérielle compliquée Trouble du rythme cardiaque symptomatique Hypertension artérielle pulmonaire Cardiopathie congénitale cyanosante Phlébothrombose évolutive Antécédent d’embolie pulmonaire sans anticoagulant
Respiratoires	Contre-indications déjà spécifiées (insuffisance respiratoire) Pneumothorax non drainé Emphysème Polykystose pulmonaire Asthme évolutif Chirurgie thoracique de moins de 2 semaines Tuberculose évolutive
Hématologiques	Anémie < à 8,5 g Hb Drépanocytose et Thalassémie Hémophilie Trouble de la coagulation non contrôlée Hémopathies terminales
ORL	Sinusites et otites aiguës Mastoïdites Chirurgie otologique récente
Chirurgie	Chirurgie abdominale récente Diverticulose et colite en phase aiguë Digestives Ulcère hémorragique de moins de 3 semaines Coelioscopie inférieure à 7 jours Hypertension portale avec varices
Ophtalmologie	Chirurgie ophtalmologique de moins de 2 semaines Kératite évolutive
Neuro-psychiatrie	Troubles phobiques graves Psychose grave non stabilisée Epilepsie récidivante Chirurgie cérébrale de moins de 3 semaines AVC de moins de 3 semaines
Gynéco-obstétrique	Grossesse au-dessus de 35 semaines Menace d’accouchement prématuré
Infections	Coqueluche Dengue, choléra, fièvre de Lassa, etc.
Traumatologie	Plâtre inférieur à 48 heures
Sportive	Plongée en bouteille < 12-24 heures précédentes

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES : 

1. DREW C. and col.: Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368:2075-83
2. F. PAGANIN et col. : Aspects médicaux rencontrés lors des vols aériens long-courriers. La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no 2 - mars-avril 2001
3. FATEM-ZOHRA LAALOU et col.: Soins intensifs de haut vol. Le Praticien en Anesthésie Réanimation, Volume 20, Issue 2, Pages 101-107.
4. J. ESCTNAIRE : Epidemiology of cardiac arrest in airports : four years results of the french national cardiac arrest registry. British journal of medicine and medical research 2016, 15(8), p 1-8
5. JACQUES BAZEX, EMMANUEL-ALAIN CABANIS : Santé des voyageurs sur des vols aériens de longue durée. Rôle du médecin traitant. Bull. Académie Nationale Médecine, 2010, 194, no 6, 1045-1069, séance du 29 juin 2010.
6. JEAN VILANOVA : La responsabilité du médecin en avion. La lettre des professions de santé. La médicale de France. Site lamedicale.fr
7. JEAN-ÉTIENNETOUZE & col. : Maladie cardiovasculaire et voyage aérien : particularités et enjeux. La Presse Médicale 2012; 41: 109–115 doi.org/10.1016/j.lpm.2011.03.018
8. LINDA LANOUAR et col. : Les AVC du transport aérien à l’USINV du Centre hospitalier d’Aulnay sous-bois issus de l’aéroport Roissy Charles De Gaulle. Revue Neurologique, Volume 173, Supplement 2, March 2017, Page S170
9. SAMU DE FRANCE : Livre blanc de la médecine d'urgence en France, 2015
10. B-A GAÜZÈRE : Les pathologies des vols aériens longs courriers. Médecine tropicale 2013. http://medecinetropicale.free.fr/cours/pathologie_vol.pdf

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