Gestion des serrvices d'urgence, Médecine d'exception, Catastrophes, Épidémies, Plans blancs
Avril 2019 : Ministère des Solidarités et de la Santé, France
Actualisant le guide de 2006 «Plan blanc et gestion de crise»
Guide pour les professionnels de santé et des établissements de soins afin de préparer et planifier les moyens pour faire face à une situation exceptionnelle : actes terroristes ou catastrophes de nature variée (accidents, événements climatiques, risques infectieux, industriels,…).
Comment organiser la cellule de crise hospitalière et quels sont les outils de réponse aux différentes situations critiques.
Ce présent guide détaille :
- en première partie, l’organisation territoriale de la gestion des Situations Sanitaires Exceptionnelles (SSE) et le cadre de préparation des établissements de santé.
- En seconde partie, les principales étapes à conduire pour l’élaboration d’un plan de gestion des tensions hospitalières et des SSE qui repose d’une part, sur la connaissance précise de l’environnement et des limites capacitaires et d’autre part, sur l’organisation de la fonction de pilotage de crise.
- La troisième partie de ce guide s’intéresse à la gestion et à la conduite de crise en établissements de santé. Des fiches actions (ou fiches réflexes) sont proposées pour aider la gestion de crise.
Téléchargez ce guide en PDF : Ministère des Solidarités et de la Santé, France
efurgence 2019
Guide d’aide à l’élaboration des plans blancs élargis et des plans blancs des établissements de santé
Ministère de la santé France
La première version de ce guide, édité en mai 2004, avait pour objectif d’accompagner les démarches d’élaboration ou de réajustement des plans blancs des établissements de santé et des schémas départementaux en application de la circulaire du 3 mai 2002 relative à l’organisation du système hospitalier en cas d’afflux de victimes.
Le Damage Control est une stratégie thérapeutique graduée destinée à la prise en charge des patients traumatisés graves présentant une instabilité physiologique majeure.
Son objectif principal est de prévenir la mort liée au collapsus physiologique, en traitant prioritairement les menaces vitales immédiates plutôt que de rechercher d’emblée une réparation anatomique complète.
👉 Le Damage Control vise à rompre le cercle vicieux létal :
En cas de catastrophe naturelle ou d’une situation d’exception (accident grave ou attentat) les équipes de secours seront confrontées à un nombre important de victimes dans un intervalle de temps très court avec des moyens souvent réduits ne permettant pas de prendre en charge de manière complète les patients.
C’est un protocole, décrit par la marine américaine depuis la 2ème guerre mondiale, préconisé pour réparer un navire de guerre ayant subi des dégâts au combat. Cette intervention se faisait en trois temps :
Le patient traumatisé grave peut rapidement entrer dans un état de défaillance systémique marqué par :
👉 Une chirurgie définitive précoce aggrave ces mécanismes chez les patients instables.
1 - Hémostase externe précoce :
Une utilisation large et précoce du garrot fait maintenant partie des recommandations civiles et militaires, pansement compressif, pansement hémostatique, suture des plaies.
2 - Gestion des voies aériennes et prise en charge des plaies thoraciques :
Liberté des voies aériennes, canule de Guedel, position d’attente, intubation orotrachéale après induction en séquence rapide, traiter un pneumothorax compressif.
3 - Contrôle précoce de l’hypothermie enduite par l'état de choc et les solutés de remplissage
4 - Principe d’hypotension permissive :
Tant que le saignement n'est pas contrôlé, il faut limiter le remplissage au strict maintien des objectifs de pression artérielle recommandés afin d’éviter les risques de dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes et d’hypothermie.
- En l’absence de traumatisme crânien grave, un objectif de pression artérielle systolique de 80 à 90 mmHg est recommandé.
Pour les traumatisés crâniens graves (score de Glasgow inférieur à 8), l’objectif est celui d’une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 80 mmHg.
Il est recommandé de recourir aux cristalloïdes en première intention (NaCl 0,9 % dans tous les cas, le Ringer Lactate est hypotonique et à éviter en cas de traumatisme crânien).
Les vasopresseurs comme la Noradrénaline permettent d’éviter les inconvénients de dilution lors d’un remplissage massif.
5 - La transfusion pré-hospitalière de produits sanguins labiles est discutable et ne doit pas retarder l’évacuation. Elle sera faite en hospitalier si nécessaire. Il faut avoir un objectif d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dL.
6 - L’administration d’un antifibrinolytique est recommandée (acide tranexamique ou EXACYL® 1 g intraveineux en 10 min, suivi de 1 g perfusé sur 8 heures). Il faut initier l’injection dans les 3 premières heures suivant le traumatisme, il n'existe plus de bénéfice à son administration au delà de la 3ème heure.
7 - Traitement de l’hypocalcémie avec du chlorure de calcium lorsque la calcémie ionisée est inférieure à 0,9 mmol/L.
8 - Sédation et analgésie
Références bibliographiques :
©mise à jour 2025 efurgences
Pr Pierre CARLI, Pr François PONS et al.
Publication : Ministère des Solidarités et de la Santé, France, juin 2018
Ce Vade-mecum est rédigé conjointement par plusieurs auteurs civils et militaires qui ont acquis une expérience personnelle dans ce domaine. Il est destiné aux professionnels de la santé impliqués dans le secours en cas de situation d'exception.
Les attentats de New-York en 2001 puis les attaques multisites [plusieurs endroits] à la bombe de Madrid (2004) et de Londres (2005) ont montré la possibilité d’être confronté à un très grand nombre de victimes simultanées et dispersées en plusieurs lieux.
L’utilisation, pour certains attentats, d’armes de guerre telles que des fusils d’assaut, a amené les médecins civils à devoir prendre en charge des victimes qui, jusque-là, étaient seulement rencontrées sur les théâtres d’opérations militaires.
Le plan rouge, le plan blanc et les protocoles de soins étaient adaptés à la gestion d’attaques terroristes consistant en l’explosion sur un seul site d’une bombe artisanale de faible puissance. Actuellement sensiblement modifiés. Il est maintenant nécessaire d’approfondir la formation aux agressions collectives par armes de guerre et de l’étendre à l’ensemble des équipes et des structures de soins qui pourraient être confrontées à une telle situation.
POINTS ESSENTIELS :
1. Organisation des secours :
• Des plans partagés entre les services sont indispensables à une gestion efficace, globale et coordonnée de l’ensemble des acteurs préhospitaliers.
• La collecte d’informations précises offre une vision claire et partagée de la situation, préalable à un engagement des moyens préhospitaliers adapté et pertinent.
• L’engagement des renforts médicaux suit un principe de sectorisation dont Paris est un exemple avec le plan rouge Alpha et le PLAN CAMEMBERT Samu de zone. [Cette sectorisation concerne non seulement la répartition et le renfort des équipes médicales sur le terrain, mais également la régulation médicale par le Samu pour chaque site, ainsi que les évacuations hospitalières des blessés au sein de chaque secteur défini]
• Pour assurer la sécurité des équipes, les lieux d’intervention sont découpés en une zone d’exclusion (rouge), une zone contrôlée (orange) et une zone de soutien (verte).
• Tous les opérateurs (forces de sécurité, secours, équipes médicales) doivent concourir à réduire les délais d’extraction et de regroupement dans la zone « tri-PRV » afin d’organiser la régulation des évacuations et prioriser les urgences absolues (UA).
Dans le cadre d’un attentat terroriste, a fortiori multisite, les règles du triage peuvent être simplifiées à l’extrême :
- Urgences absolues UA, à évacuer rapidement,
- Urgences relatives UR sont à évacuer par des moyens de transport non médicalisés, voire par des moyens de transport collectifs, vers des hôpitaux de préférence un peu plus éloignés des lieux de l’attentat. Il convient d’éviter de surcharger les services de proximité.
2. L’aide médicale d’urgence dans les territoires : organisation de la réponse
Pour faire face à une attaque terroriste pouvant surgir n’importe où, il est indispensable et réaliste de décliner, au niveau de chaque territoire, la doctrine sanitaire de prise en charge de nombreuses victimes par armes de guerre.
3. Spécificité des armes de guerre et traitement des plaies :
• La reconstitution du trajet d’une plaie par balle et les hypothèses de lésions en fonction de l’aspect des orifices et de leurs nombres sont très aléatoires.
• Le bilan lésionnel se fait, au mieux, par un scanner, en particulier pour les polycriblages et les traumatismes par explosion (si le patient est stable ou stabilisé).
• Toute PLAIE PAR PROJECTILE EST SOUILLÉE et impose un parage large et une non fermeture immédiate.
• La seule exception au parage est le polycriblage qui nécessite un brossage à la Bétadine sans exciser tous les orifices et en ne parant que les plus gros.
• La réanimation d’un polyblessé par explosion n’a pas de spécificité. L’otoscopie n’a pas de valeur pour le diagnostic du blast [n’a pas d’incidence sur la prise en charge immédiate].
4. Principes du damage control :
• Le damage control (DC) [= maîtrise des dégâts] est une prise en charge globale, cohérente, multidisciplinaire d’un traumatisé grave depuis le préhospitalier jusqu’au bloc opératoire avec le souci constant de lutter contre les éléments de la triade létale : hypothermie, acidose, troubles de la coagulation. Il comprend le damage control resuscitation et le damage control chirurgical (ou damage control surgery). [lisez l'article]
• Le DC chirurgical se décompose en trois temps : une chirurgie rapide, une réanimation et une chirurgie de réparation.
• Le damage control resuscitation (ou DC réanimation), débute en préhospitalier (arrêt des hémorragies, lutte contre l’hypothermie, évacuation rapide, adaptation du remplissage, lutte précoce contre les troubles de la coagulation) et se poursuit en hospitalier, en péri-opératoire (lutte contre l’hypothermie, adaptation du remplissage, stratégie transfusionnelle, médicaments hémostatiques…).
• Le damage control s’appuie, d’une part, sur les acteurs de terrain capables d’effectuer des gestes d’hémostase externe et, d’autre part, sur une organisation basée sur le triage permettant de prioriser les blessés nécessitant une chirurgie urgente.
• Le damage control doit être envisagé pour tout traumatisé grave avec peu d’inconvénients à être utilisé par excès. Il est particulièrement adapté à la prise en charge d’un afflux de blessés.
5. Triage et régulation des afflux :
• Le triage est un acte médico-organisationnel dynamique qui s’inscrit tout au long de la chaîne visant à établir les priorités de traitement lors de la prise en charge d’un afflux de blessés. [lisez notre article le triage aux urgences]
• La catégorisation est l’outil qui permet de répartir les victimes en groupes homogènes selon le niveau d’urgence chirurgicale pour préserver au mieux le pronostic vital et fonctionnel du plus grand nombre.
6. Gestes secouristes sur le lieu de l’attaque :
• En cas d’agression collective par armes de guerre, la sécurité est primordiale et l’engagement des équipes préhospitalières ne peut s’envisager qu’en liaison étroite avec les forces de l’ordre.
• L’examen systématisé «MARCHE» permet, en moins d’une minute, d’identifier une détresse vitale puis de la stabiliser ou de la traiter.
• La priorité est l’arrêt des hémorragies externes, principale cause de morts évitables.
• L’hémorragie de membre en ambiance peu sécurisée est une indication de garrot tactique pour permettre une hémostase efficace et durable, afin de libérer rapidement le secouriste pour d’autres victimes.
• Une formation spécifique à l’utilisation de nouveaux matériels d’hémostase (garrots, pansements hémostatiques et ceinture pelvienne) est indispensable; elle doit être répétée et évaluée dans le temps pour tous les secouristes et les professionnels de santé.
7. Damage control préhospitalier :
• La très grande majorité des décès liés à une hémorragie massive surviennent avant l’arrivée à l’hôpital et près d’un quart d’entre eux sont dus à des lésions qui, plus précocement traitées, n’auraient pas entraîné le décès.
• Le damage control préhospitalier, inscrit dans une stratégie collective et multidisciplinaire, vise à traiter précocement, sommairement et efficacement les lésions rapidement mortelles tout en assurant un transport rapide vers la structure de soins adaptée à l’orientation lésionnelle clinique.
• Les principes du damage control préhospitalier sont de réaliser les gestes d’hémostase externe, de contrôler l’hypothermie, d’assurer l’oxygénation et de maintenir la perfusion tissulaire, et d’optimiser l’hémodynamique et l’hémostase dès la prise en charge sur le terrain.
• «L’hypotension permissive» vise à assurer, d’une part, une perfusion tissulaire suffisante et, d’autre part, à limiter le volume de remplissage pour minimiser la dilution des facteurs de coagulation, avec comme objectif de pression artérielle systolique : 80 mmHg et, pour les traumatisés crâniens graves, un objectif de pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 80 mmHg.
• L’administration d’un antifibrinolytique est recommandée de manière systématique dans les 3 premières heures suivant le traumatisme. La transfusion préhospitalière de produits sanguins labiles peut être discutée au cas par cas, mais ne doit jamais retarder l’évacuation de la victime.
8. Accueil hospitalier :
L’accueil hospitalier de victimes de blessures par armes de guerre est un pilotage des flux en affectant à chaque étape des moyens forcément comptés dans une logique de rendement collectif optimal. Cette organisation opérationnelle n’est possible qu’au prix d’une préparation concertée et volontaire, vérifiée par des entraînements réguliers et exigeants, dans le but de forger des équipes réactives et soudées.
9. Prise en charge péri-opératoire et stratégie transfusionnelle :
L’hémorragie est la première cause de mortalité évitable après blessure par armes de guerre. La rapidité de la correction par transfusion de CGR en groupe O dans l’attente de la détermination du groupe du receveur est un facteur d’amélioration de la survie.
10. Damage control chirurgical
11. Spécificités pédiatriques du damage control
12. Gestion d’un afflux de brûlés
13. Traumatismes sonores
14. Exposition aux liquides biologiques
15. Prise en charge médico-psychologique des victimes
16. Parcours global de soins, réhabilitation des victimes et aspects médico-légaux
17. Organisation et logistique hospitalières
18. Place du médecin généraliste et des autres professionnels de santé
19. Agressions collectives par armes de guerre : quelle formation pour le public?
Site du Ministère des solidarités et de santé, France
En 2009, la grippe H1N1 était une pandémie qui a posé des problèmes d'organisation et de prise en charge aux hôpitaux et surtout aux services des urgences. C'est pour l'histoire que nous publions ces lettres éditées par les médecins du CHU.
La lettre du CHU Farhat Hached Sousse (Tunisie) :
Mois de janvier 2010 : Numéro 3
L’épidémie de la grippe A (H1N1) est terminée ? (Pr A. Letaief)
Manifestations neurologiques post-vaccination AH1N1 : Info ou Intox ? (Pr Lamia Ben Slamia)
Situation épidémiologique au CHU F. Hached
La grippe AH1N1 : Nosocomiale aussi ! (Dr. Abir Bedoui)
Situation épidémiologique au CHU Sahloul (Dr Mounir Naïja)
Téléchargez la lettre du mois janvier
Mois de décembre 2009 : Numéro 2
Situation épidémiologique de la grippe
La grippe chez la femme enceinte
L'entretien des surfaces aucours de la pandémie
La vaccination du personnel
La pandémie de grippe : situation nationale
Téléchargez la lettre du mois de décembre