1. Définition

Le Damage Control est une stratégie thérapeutique graduée destinée à la prise en charge des patients traumatisés graves présentant une instabilité physiologique majeure.
Son objectif principal est de prévenir la mort liée au collapsus physiologique, en traitant prioritairement les menaces vitales immédiates plutôt que de rechercher d’emblée une réparation anatomique complète.

👉 Le Damage Control vise à rompre le cercle vicieux létal :

• Hypothermie
• Acidose
• Coagulopathie

En cas de catastrophe naturelle ou d’une situation d’exception (accident grave ou attentat) les équipes de secours seront confrontées à un nombre important de victimes dans un intervalle de temps très court avec des moyens souvent réduits ne permettant pas de prendre en charge de manière complète les patients.

2. Historique

Origines

• Années 1980–1990, chirurgie militaire et traumatologie civile
• Observations : les chirurgies longues chez les polytraumatisés instables augmentaient fortement la mortalité

Conceptualisation

• Rotondo et al., 1993 (Journal of Trauma) → Introduction formelle du concept de Damage Control Surgery (DCS)
• Inspiré de la navigation maritime : limiter les dégâts pour éviter le naufrage

C’est un protocole, décrit par la marine américaine depuis la 2ème guerre mondiale, préconisé pour réparer un navire de guerre ayant subi des dégâts au combat. Cette intervention se faisait en trois temps :

1. Réparer les dégâts les plus graves : éteindre les feux et colmater les brèches.
2. Maintenir le bâtiment à flot jusqu’au port.
3. Une fois au port et en sécurité, débuter les réparations définitives.

Évolution

• Extension du concept :
  • Damage Control Surgery
  • Damage Control Resuscitation (DCR)
  • Damage Control Orthopedics (DCO)
• Intégration dans les recommandations :
  • ATLS
  • European Trauma Guidelines
  • Military Tactical Combat Casualty Care (TCCC)

3. Principes physiopathologiques

Le patient traumatisé grave peut rapidement entrer dans un état de défaillance systémique marqué par :

• Choc hémorragique
• Hypoperfusion tissulaire
• Activation inflammatoire massive
• Troubles de la coagulation précoces

👉 Une chirurgie définitive précoce aggrave ces mécanismes chez les patients instables.

4. Damage Control en phase préhospitalière

Objectifs

• Prévenir l’aggravation physiologique
• Contrôler les hémorragies
• Transport rapide vers un trauma center

Principes clés

A – Airway

• Contrôle des voies aériennes si nécessaire
• Intubation uniquement si bénéfice clair (éviter hypoxie et hypotension)

B – Breathing

• Oxygénothérapie
• Décompression thoracique si pneumothorax sous tension

C – Circulation (priorité absolue)

• Contrôle hémorragique précoce :
  • Le décès par hémorragie constitue en milieu militaire et civil la première cause de mortalité évitable. 
  • Compression directe
  • Garrot : il fait maintenant partie des recommandations civiles et militaires
  • Pansement hémostatique
• Accès vasculaire rapide
• Remplissage restrictif (hypotension permissive sauf TCC)
• Acide tranexamique précoce (< 3 h)

D – Disability

• Évaluation neurologique rapide (GCS)

E – Exposure

• Déshabillage contrôlé
• Prévention de l’hypothermie (couvertures, réchauffement)

5. Damage Control à l’hôpital

5.1 Damage Control Resuscitation (DCR)

Objectifs

• Corriger les troubles physiologiques
• Limiter les pertes sanguines
• Prévenir la coagulopathie

Principes

• Transfusion massive précoce (ratio équilibré CGR/Plasma/Plaquettes ≈ 1:1:1)
• Limitation des cristalloïdes
• Correction rapide : Hypothermie, Acidose; Hypocalcémie
• Monitorage biologique rapproché (lactates, TEG/ROTEM)

1 - Hémostase externe précoce :
Une utilisation large et précoce du garrot fait maintenant partie des recommandations civiles et militaires, pansement compressif, pansement hémostatique, suture des plaies.
2 - Gestion des voies aériennes et prise en charge des plaies thoraciques :
Liberté des voies aériennes, canule de Guedel, position d’attente, intubation orotrachéale après induction en séquence rapide, traiter un pneumothorax compressif.
3 - Contrôle précoce de l’hypothermie enduite par l'état de choc et les solutés de remplissage
4 - Principe d’hypotension permissive :
Tant que le saignement n'est pas contrôlé, il faut limiter le remplissage au strict maintien des objectifs de pression artérielle recommandés afin d’éviter les risques de dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes et d’hypothermie.
- En l’absence de traumatisme crânien grave, un objectif de pression artérielle systolique de 80 à 90 mmHg est recommandé.

Pour les traumatisés crâniens graves (score de Glasgow inférieur à 8), l’objectif est celui d’une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 80 mmHg.
Il est recommandé de recourir aux cristalloïdes en première intention (NaCl 0,9 % dans tous les cas, le Ringer Lactate est hypotonique et à éviter en cas de traumatisme crânien).
Les vasopresseurs comme la Noradrénaline permettent d’éviter les inconvénients de dilution lors d’un remplissage massif.
5 - La transfusion pré-hospitalière de produits sanguins labiles est discutable et ne doit pas retarder l’évacuation. Elle sera faite en hospitalier si nécessaire. Il faut avoir un objectif d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dL.
6 - L’administration d’un antifibrinolytique est recommandée (acide tranexamique ou EXACYL^® 1 g intraveineux en 10 min, suivi de 1 g perfusé sur 8 heures). Il faut initier l’injection dans les 3 premières heures suivant le traumatisme, il n'existe plus de bénéfice à son administration au delà de la 3ème heure.
7 - Traitement de l’hypocalcémie avec du chlorure de calcium lorsque la calcémie ionisée est inférieure à 0,9 mmol/L.
8 - Sédation et analgésie

5.2 Damage Control Surgery (DCS)

Indications

• Choc hémorragique persistant
• Coagulopathie sévère
• Hypothermie < 35°C
• Acidose (pH < 7,2)
• Transfusion massive en cours

Objectifs chirurgicaux

• Contrôle rapide des hémorragies
• Limitation de la contamination
• Temps opératoire court (≤ 60–90 min)

Techniques

• Packing abdominal
• Ligatures temporaires
• Shunts vasculaires
• Fermeture abdominale temporaire (VAC)

5.3 Phase de réanimation en soins intensifs

• Réchauffement actif
• Correction des troubles métaboliques
• Stabilisation hémodynamique
• Ventilation protectrice
• Surveillance multiorgane

5.4 Chirurgie définitive (3ᵉ temps)

• Réalisée 24–72 h plus tard, après normalisation physiologique
• Réparations anatomiques complètes
• Fermeture définitive

6. Damage Control Orthopedics (DCO)

• Fixation temporaire des fractures (fixateurs externes)
• Report de l’ostéosynthèse définitive
• Indiqué chez le polytraumatisé instable

7. Bénéfices démontrés

• Diminution de la mortalité
• Réduction du syndrome de défaillance multiviscérale
• Meilleur contrôle hémorragique
• Optimisation du timing chirurgical

Références bibliographiques :

• PIERRE CARLI, FRANÇOIS PONS et al. : Agressions collectives par armes de guerre, conduites à tenir pour les professionnels de santé. Ministère des Solidarités et de la Santé, France 2018
• B. MALGRAS et al. : Damage control, concept and implémentation. Journal of Visceral Surgery (2017), Elsevier Masson, dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017.08.012
• AC MASQUELET : Historique et démembrement de la notion de damage control. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2013, 12 (1) : 060-062
• SYLVAIN AUSSET : Le concept de damage control ressuscitation (DCR) en quelques questions. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2013, 12 (2) : 041-044
• SYLVAIN VICO et al. : Damage control, réanimation. Anesth Reanim (2017), Elsevier doi.org/10.1016/j.
  anrea.2017.07.008
• JACQUES DURANTEAU et al. : Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Recommandations d’experts SFAR, SRLF, SFMU. Anesth Reanim. 2015; 1: 62–74

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