La pleurésie désigne une inflammation aiguë ou chronique de la plèvre, pouvant s’accompagner :

• d’un épanchement pleural liquidien,
• plus rarement d’un épanchement gazeux (pneumothorax associé),
• ou d’une atteinte isolée sans épanchement visible (pleurésie sèche).

1. On distingue classiquement :

• Les pleurésies exsudatives
• Les pleurésies transsudatives (liées à un déséquilibre hydrostatique sans inflammation primitive)

2. Physiopathologie :

• Augmentation de la pression hydrostatique : ex. insuffisance cardiaque gauche.
• Diminution de la pression oncotique : ex. syndrome néphrotique, cirrhose.
• Augmentation de la perméabilité capillaire : inflammation infectieuse ou tumorale.
• Obstruction lymphatique : énvahissement néoplasique ou fibrose.
• Passage direct de liquide : rupture œsophagienne, pancréatite, abcès sous-phrénique.

3. Diagnostic :

3.1 Symptômes

• Douleur thoracique latérale, augmentée à l’inspiration profonde, Dyspnée, Toux sèche
• Fièvre dans les formes infectieuses

3.2 Examen clinique

• Matité à la percussion, Diminution ou abolition du murmure vésiculaire, Diminution des vibrations vocales, Frottement pleural (dans les pleurésies sèches)
• Rechercher les signes de gravité : Polypnée > 30/min, SpO₂ < 90 %, Instabilité hémodynamique, Douleur thoracique aiguë intense, Fièvre élevée avec syndrome septique, Épanchement massif compressif.

3.3 Imagerie

• Radiographie thoracique : opacité déclive avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique
• Échographie thoracique : examen de référence pour détecter les faibles volumes ≥ 50 mL
• TDM thoracique : utile pour rechercher une étiologie tumorale ou compliquée

4. Ponction pleurale (thoracentèse)

La ponction pleurale est un geste diagnostique et parfois thérapeutique fondamental en médecine d’urgence. Réalisée idéalement sous guidage échographique, elle permet l’analyse étiologique d’un épanchement pleural et, si nécessaire, un soulagement symptomatique rapide. L'analyse du liquide pleural est nécessaire pour le dianostic étiologique.

- Indications 

• Épanchement pleural d’étiologie indéterminée
• Suspicion d’infection (pleurésie parapneumonique, empyème)
• Suspicion de néoplasie
• Suspicion de Tuberculose pleurale
• Suspicion d’Embolie pulmonaire avec épanchement associé
• Dyspnée liée à un épanchement abondant
• Épanchement compressif
• Soulagement palliatif dans un Cancer du poumon avancé
  

- Contre-indications relatives : 

• Troubles majeurs de l’hémostase, Instabilité hémodynamique sévère

5. Technique de ponction pleurale

5.1 Préparer le matériel

• Échographe avec sonde convexe ou linéaire
• Kit de thoracentèse stérile
• Aiguille ou cathéter (16–20G)
• Seringues 20–50 mL
• Tubes pour analyses (biochimie, bactériologie, cytologie)
• Antiseptique cutané
• Champs stériles
• Anesthésique local (lidocaïne 1 %)
• Système de drainage si évacuation thérapeutique

5.2 Préparer le patient :

• Expliquer et informer, prendre le consentement du patient
• Position :  patient assis, penché en avant, bras reposant sur une table OU décubitus latéral si patient non mobilisable

5.3 Repérage échographique (recommandé)

• L’échographie thoracique bedside (POCUS) permet la localisation précise du liquide et mesure la profondeur
• Le site idéal est le triangle dit "de sécurité" (photo):
  • Ligne axillaire postérieure
  • Au-dessus du diaphragme
  • En zone déclive
  • Avec distance peau-liquide ≥ 10 mm

5.4 Introduction de l’aiguille

• Avancer doucement en aspirant
• Sensation de “lâchage” à la traversée pleurale
• Retour de liquide pleural

5.5 Prélèvements diagnostiques et drainage thérapeutique

• Prélever 3 tubes pour le laboratoire (biologie, cytologie et bactériologie)
• Drainage : ne pas retirer plus de 1 à 1,5 L en une séance

6. Analyses du liquide pleural :

- La réaction de Rivalta est un test biochimique simple utilisé pour distinguer un exsudat d'un transsudat. 

• Résultat Positif (Exsudat) : protéines > 30 g/L
• Résultat Négatif (Transsudat) : protéines < 30 g/L

- Les critères de Light permettent de différencier transsudat et exsudat :

Un liquide est exsudatif si au moins un critère est présent :

• Rapport protéines pleurales/sériques > 0,5
• Rapport LDH pleural/sérique > 0,6
• LDH pleural > 2/3 de la normale sérique

- Orientation étiologique selon caractéristiques du liquide

Aspect du liquide	Paramètres biologiques	Orientation étiologique probable
Clair, pauvre en protéines	Transsudat	Insuffisance cardiaque
Trouble, purulent	pH < 7,2 ; glucose bas	Empyème / pleurésie parapneumonique
Hématique	Ht pleural > 50 % Ht sanguin	Hémothorax
Hématique modéré	Cytologie positive	Néoplasie
Lactescent	Triglycérides > 1,1 g/L	Chylothorax
Lymphocytaire (>50 %)	ADA élevée* > 40 U/L	Tuberculose pleurale
Éosinophilique	>10 % éosinophiles	Air ou sang dans la cavité

Le dosage de l'adénosine désaminase (ADA) est un biomarqueur précieux pour le diagnostic de la tuberculose (BK) extra-pulmonaire, notamment la tuberculose pleurale.

Points clés de sécurité en urgence

• Seule un médecin expérimenté peut faire une ponction pleurale
• Toujours privilégier le guidage échographique
• Ne jamais ponctionner “à l’aveugle” en épanchement minime
• Respect strict de l’asepsie
• Limiter le volume évacué
• Surveiller après le geste

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