La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de la normale. Dans le contexte des urgences, la fièvre est un symptôme déclenchant fréquent de consultation, mais n’est ni un marqueur spécifique d’infection ni un critère suffisant pour exclure un sepsis. Une évaluation systématique et structurée est essentielle pour identifier rapidement les patients nécessitant un traitement urgent.

I. Examen clinique du patient fébrile

1. Anamnèse

L’interrogatoire doit inclure :

• le début, la durée et le rythme de la fièvre ;
• les antécédents médicaux (immunosuppression, diabète, chirurgie récente) ;
• les symptômes associés (dyspnée, douleur thoracique, troubles neurologiques, signes urinaires) ;
• l’utilisation de médicaments (corticothérapie, anti-inflammatoires) pouvant masquer ou altérer la réponse fébrile.

2. Examen physique ciblé

L’examen clinique doit être exhaustif, recherchant :

• signes de détresse respiratoire, hémodynamique ou neurologique ;
• foyer infectieux (pneumonie, infections urinaires, cutanées, abdominales) ;
• signes de gravité (hypotension, tachycardie, marbrures cutanées, purpura).

II. Démarche diagnostique aux urgences

1. Mesure de la température

La précision de la mesure de la température est essentielle :

• la température rectale est la plus fiable pour évaluer la fièvre vraie
• la mesure orale ou tympanique peut sous-estimer l’état fébrile et ne doit pas être utilisée seule pour écarter un sepsis.

2. Examen clinique et triage

Un triage rapide et structuré permet d’identifier les patients à risque élevé :

• signes de détresse aiguë ;
• altération de l’état de conscience ;
• suspicion de dysfonction organique.

III. Indications d’examens complémentaires

Les examens paracliniques sont orientés en fonction de la présentation clinique :

• Hémocultures (au moins deux séries) avant toute antibiothérapie en cas de suspicion de bactériémie ou sepsis,
• Numération formule sanguine, ionogramme, marqueurs inflammatoires (CRP, procalcitonine),
• Gaz du sang et lactate pour quantifier la dysfonction organique,
• Imagerie ciblée (radiographie thoracique, échographie, scanner) selon les signes cliniques suspects,
• Tests spécifiques (ECBU, cultures respiratoires) selon le foyer suspecté.

Les marqueurs biologiques comme la procalcitonine peuvent aider à différencier infection bactérienne et non bactérienne, mais ne remplacent pas l’évaluation clinique.

IV. Suspecter et diagnostiquer un sepsis

1. Définitions actuelles du sepsis

Selon les définitions récentes (Sepsis-3), le sepsis est une dysfonction organique potentiellement mortelle due à une réponse dysrégulée de l’hôte à l’infection. Une variation de score SOFA ≥ 2 est associée à une mortalité accrue.

2. Outils d’évaluation rapide

a) qSOFA (Quick SOFA)

Le score qSOFA (respiration ≥ 22/min, altération mentale, pression systolique ≤ 100 mmHg) est utilisé comme outil de détection rapide du risque de sepsis aux urgences, même s’il a une sensibilité limitée.

b) Critères cliniques associés

Signes associés de dysfonction organique (oligurie, hypoxie, hypotension persistante, lactate élevé) renforcent la suspicion de sepsis.

3. Importance de la fièvre (ou de son absence)

La fièvre n’est pas un critère obligatoire pour suspecter un sepsis. Au contraire, de nombreuses études montrent que les patients septiques afibriles peuvent présenter un pronostic plus réservé et retarder le diagnostic si la fièvre est attendue comme signe cardinal.

V. Quand rechercher un sepsis ?

1. Signes cliniques d’alerte immédiate

1. Hypotension artérielle ;
2. Tachypnée, hypoxie ;
3. Altération de l’état mental ;
4. Oligurie ou troubles de perfusion ;
5. Lactate > 2 mmol/L.

2. Contexte clinique évocateur

• Infection documentée ou hautement suspectée ;
• Patient immunodéprimé, très âgé ou présentant comorbidités ;
• Signes de défaillance multi-organique.

VI. Gestion initiale du sepsis en urgence

Même si le diagnostic formel de sepsis repose sur l’identification d’une infection associée à une dysfonction organique, les recommandations actuelles encouragent l’initiation rapide de la prise en charge (bundle de 1 heure) :

1. Dosage des lactates ;
2. Hémocultures avant antibiothérapie ;
3. Administration d’antibiotiques à large spectre dans l’heure suivant la suspicion ;
4. Réanimation liquidienne et maintien d’une pression moyenne ≥ 65 mmHg ;
5. Mise en place de vasopresseurs si nécessaire.

Discussion

La fièvre est un symptôme clinique qui doit être intégrée à une démarche diagnostique globale. La prise en charge des patients fébriles aux urgences nécessite une évaluation structurée qui ne repose pas uniquement sur la température, mais sur une combinaison de signes cliniques, scores de gravité, et résultats paracliniques. La reconnaissance précoce du sepsis est cruciale, car chaque heure de retard dans l’administration d’antibiotiques appropriés est associée à une mortalité accrue.

Conclusion

La prise en charge d’un patient fébrile en urgence requiert un examen clinique exhaustif et une démarche diagnostique systématique. L’identification d’un sepsis repose sur la combinaison de signes cliniques, de scores de gravité, et d’examens complémentaires ciblés. L’absence de fièvre ne doit jamais exclure le diagnostic de sepsis. Des protocoles structurés de dépistage et de prise en charge rapide améliorent les résultats cliniques et réduisent la mortalité.

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